導語：醫(yī)療費用限制的作用體制一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

2003年1月我國《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》出臺，《意見》要求新農(nóng)合籌資實行“個人繳費、集體扶持和政府資助”相結合的模式。近年來，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和新醫(yī)改的逐步推進，新農(nóng)合的參保人數(shù)和籌資標準也在穩(wěn)步提升，截至2010年底，全國參加新農(nóng)合人數(shù)為8．32億人，參合率超過96%，政府補助標準也大致提升到每人每年200元。在籌資模式上目前全國主要有專人上門收繳模式、滾動式籌資模式、銀行代扣籌資模式、協(xié)議式籌資模式、“三定”籌資模式等［1］。而目前在全國范圍內(nèi)對籌資模式的研究還很少。本研究以江蘇省為例，旨在通過對幾種新農(nóng)合典型籌資模式的運行情況分析，然后從不同維度對其差異性進行比較分析，發(fā)現(xiàn)更具有推廣價值的籌資模式，為完善我國新農(nóng)合籌資模式提供建議［3］。

1資料來源

本次研究選擇了4個樣本縣，分別是蘇南地區(qū)的A市、蘇中地區(qū)的B市和C市、以及蘇北地區(qū)的D市等4個縣(市)作為樣本，進行現(xiàn)場考察;通過半結構深度訪談的方法，對4個樣本縣(市)的新農(nóng)合管理人員進行深度訪談;從4個樣本縣(市)的新農(nóng)合管理辦公室收集各地新農(nóng)合政策文件和近年來的主要運行數(shù)據(jù);向當?shù)貐⒑限r(nóng)民發(fā)放調(diào)查問卷1200份，其中，有效回收1118份(有效回收率93．2%)，以了解參合農(nóng)民對新農(nóng)合的看法。調(diào)研時間為2010年5～9月。2樣本縣的基本情況2．1A市新農(nóng)合籌資基本情況A市地處長江南岸，是蘇南地區(qū)的城市交通樞紐。2009年A市農(nóng)業(yè)人口61萬人，占總人口比重為75%，農(nóng)民人均純收入10070元，新農(nóng)合參合率為100%。在新農(nóng)合籌資方式上，一直采用專人上門收繳方式，在籌資順序上，采取自下往上的方式，即首先由農(nóng)民繳納參合費，然后縣級財政、市級財政和省級財政按照參合人數(shù)依次配套資助?；I資基本情況見表1．新農(nóng)合實施以來，需求釋放導致定點醫(yī)療機構參合農(nóng)民的年門診、住院次均費用增長幅度過大，如果醫(yī)療費用上漲過快的趨勢得不到遏制，有限的新農(nóng)合基金將不堪重負而出現(xiàn)危機，農(nóng)民即使參合，從新農(nóng)合獲得的醫(yī)療費用補償收益也將被醫(yī)療費用的上漲所抵消。因此，如何控制醫(yī)療費用上漲過快的趨勢是新農(nóng)合能否獲得可持續(xù)發(fā)展的關鍵因素。

造成醫(yī)療費用上漲的因素有很多，如人口老齡化、醫(yī)療新技術的應用和通貨膨脹等，但相對于這些不可控因素，像醫(yī)療保險支付范圍、保險費用支付方式、費用分擔比例、監(jiān)督與管理力度及其獎懲機制等可控因素更應該是我們研究的重點。本文以醫(yī)療保險費用控制機制理論為基礎，分析當前費用控制機制存在的不足，并提出相應建議。1醫(yī)療保險理論中的醫(yī)療費用控制機制醫(yī)療市場供需雙方的行為與醫(yī)療費用的增長直接相關，因此，應從影響供需雙方行為的機制入手，發(fā)現(xiàn)存在的問題，采取相應措施，遏制不合理的醫(yī)療消費，使醫(yī)療費用控制在相對合理的水平。按照醫(yī)療保險理論，費用控制的機制主要包括提供者支付機制、風險分擔機制、提供者競爭機制、費用責任約束和激勵機制、監(jiān)督和管理機制。(1)提供者支付機制。提供者支付機制包括支付方式、支付時機等。支付方式是支付機制中的重要組成部分。支付時機也將對提供者是否有控制費用的動機產(chǎn)生影響，即對提供者費用的支付是采取后付制還是預付制，將影響其醫(yī)療費用的支出水平。(2)風險分擔機制。大量研究與實踐顯示，如果從源頭上控制需求方的醫(yī)療費用，實行費用分擔是首選機制。不同的支付方式，通過風險分擔機制，將對需方醫(yī)療需求產(chǎn)生重要影響，如起付線和封頂線的設立，分別從兩個方面對被保險人不同的風險分擔的經(jīng)濟激勵，使之在是否尋求醫(yī)療服務、尋求何類醫(yī)療服務等方面更為理性。(3)提供者競爭機制。要控制醫(yī)療費用，就要控制醫(yī)療服務的成本。在一定競爭機制下，醫(yī)療服務提供方就會產(chǎn)生降低醫(yī)療成本的動機。在同等服務質(zhì)量條件下，更低的價格將會獲得優(yōu)勢。英國通過簽訂合同來進行提供者價格競爭，要求提供者公示其服務價格，使購買者在滿足同等質(zhì)量的情況下，選擇低價的服務提供者。(4)費用責任約束和激勵機制。醫(yī)療保險理論中，對提供方的費用約束機制有多方面，可通過制定和實行基本診療規(guī)范和用藥規(guī)范，來約束提供者醫(yī)療服務提供行為和醫(yī)療費用的支出水平。(5)監(jiān)督和管理機制。大量實踐已證明，監(jiān)督和管理機制在醫(yī)療保險運行與醫(yī)療費用控制中有著十分重要的作用。從保險理論中，出于各自的經(jīng)濟利益，供需雙方都會出現(xiàn)不規(guī)范的行為，監(jiān)督與管理機制將使這些現(xiàn)象得到制約和控制［1］。

2新農(nóng)合費用控制機制分析

2．1提供者支付機制(1)主要問題。當前，中國醫(yī)療服務補償方式普遍采用按項目收費，大量的國際比較研究證明，按項目付費的方式雖最簡便易行，但也最不利于醫(yī)療費用的控制［2，3］。在按服務項目收費的支付制度下，醫(yī)生的收入與其提供的服務和所開的藥品掛鉤，甚至推行科室承包，更是加劇了醫(yī)療成本的上漲。在這一激勵結構中，醫(yī)生通過誘導需求，提供大量的檢查、開大處方，尤其是提供那些有利可圖但事實上沒有必要的服務來增進自身和醫(yī)院的利益，是很難避免的。另外，新農(nóng)合支付時機上也存在不足，新農(nóng)合現(xiàn)行的支付方式多數(shù)是按服務項目報銷制(即后付制)，這一方式易使醫(yī)療供方誘導需求及費用支出，而合管機構只能進行事后償付，難以有效控制費用上漲［4］。(2)控制機制。目前國際上通用的支付方式主要有預算(專項或總額)制方式、按病種支付、按人頭預付、按服務項目支付以及各種方式的綜合支付［5］。選擇適宜的支付方式，應在比較各種支付方式的基礎上，充分考慮本地區(qū)的社會、政治、經(jīng)濟、文化背景，通過適當?shù)幕旌戏椒?，能夠發(fā)揮各自的長處，限制其短處，達到缺陷最小化的管理要求，這在城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式實踐中已達成共識，并成為支付方式發(fā)展的趨勢。王柯等［4］在2005年對江蘇部分試點縣的新農(nóng)合支付方式和費用控制進行了調(diào)研，并結合國內(nèi)醫(yī)療保險的理論、做法與新農(nóng)合的特點，提出在新農(nóng)合中可采取如下混合支付方式:對住院費用采取以總額控制為基礎，結合按病種付費的支付方式;門診費用可采取按人頭預付為主，結合按服務項目付費的方式予以補償。按病種付費是目前被認為最好的支付方式，可以借鑒重慶、陜西等地按病種付費的做法，深入認識該方式的優(yōu)點和缺點，揚長避短，探索出符合當?shù)厍闆r的特色支付方式。

2．2風險分擔機制(1)主要問題。參合農(nóng)民對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的過分追求是導致不合理醫(yī)藥費用過快增長的重要原因［6］。導致參合農(nóng)民過分追求優(yōu)質(zhì)服務的原因主要有:第一，基層衛(wèi)生機構服務能力不足。相對于縣及縣以上衛(wèi)生機構而言，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務機構的發(fā)展相對滯后，服務能力相對較低，這導致更多的患者選擇到縣及縣以上衛(wèi)生機構就醫(yī)。第二，生活水平和交通條件的改善。隨著農(nóng)民收入水平不斷提高，相比較健康的重要性，醫(yī)療費用的大小對農(nóng)民的就醫(yī)行為影響逐漸變小。同時，農(nóng)村交通基礎設施建設的發(fā)展和農(nóng)民群眾交通工具的不斷增多與更新，方便了農(nóng)村患者到縣及縣以上醫(yī)療機構就醫(yī)。第三，疾病譜的轉變。我國居民死亡的主要原因已由急性傳染性疾病轉變?yōu)槁圆?，有研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村慢性疾病患者要么選擇村衛(wèi)生室治療，要么直接到縣及縣以上醫(yī)療機構治療，流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相對較少。以上原因導致參合農(nóng)民生病往往選擇縣級及以上醫(yī)院就診，小病要求住院治療，治療過程中希望醫(yī)生用好藥，多用藥，在這種情況下醫(yī)生為了增加自己的收入，很容易與患者達成默契，給患者開好藥，多開藥［7］。同時，沒有形成成熟的包括轉診制度的醫(yī)療服務分流機制，這也是當前患者就醫(yī)流向不合理的重要原因。(2)控制機制。國內(nèi)外大量實踐已經(jīng)證明，共付制對于抑制過度醫(yī)療需求和醫(yī)療費用的支出是十分有效的。如美國蘭德公司曾對不同的供付率下被保險人的需求行為進行研究，發(fā)現(xiàn)門診服務利用概率隨著個人自付比例的增加而遞減，當共付率由0%增加到25%時，共付率的彈性系數(shù)0．17;其中共付率增加10%，年醫(yī)療費用減少1．7%［1］。因此，應建立合理就醫(yī)引導機制，為正確引導參合農(nóng)民的合理就醫(yī)，增加基層衛(wèi)生機構資源的使用，間接降低農(nóng)村居民的醫(yī)療費用。根據(jù)醫(yī)院級別，制訂不同的起付線和報銷比例。同時，要建立既保證各級醫(yī)療機構的功能，又方便農(nóng)民，不至于延誤病情的、靈活的轉診制度，這對減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔，節(jié)約合作醫(yī)療基金具有一定的作用［8］。另外，要規(guī)范患者不合理就醫(yī)行為，定點醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄，對參合農(nóng)民使用基本目錄外的藥品費用比例應控制在總藥品費用的一定范圍以內(nèi)，并對于醫(yī)患勾結者進行嚴厲打擊。

2．3提供者競爭機制。(1)主要問題。當前，我國農(nóng)村醫(yī)療服務提供方的壟斷性為醫(yī)療服務的費用上漲帶來壓力。區(qū)域規(guī)劃通過供給方控制，從某種程度上對新競爭者的進入形成了障礙［9］。即便在壟斷格局業(yè)已形成的局面下，新農(nóng)合的服務定點安排進一步加劇了公立醫(yī)療機構的壟斷地位，這既不利于規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，又會使得費用上漲，難以控制，造成參合農(nóng)民對新農(nóng)合的不信任。(2)控制機制。在定點醫(yī)療機構選擇上引入競爭機制，適當增加新農(nóng)合定點醫(yī)療機構數(shù)量。新農(nóng)合經(jīng)辦機構可根據(jù)醫(yī)療機構的費用、服務質(zhì)量，對定點醫(yī)療機構進行考評，考評不合格的將取締其定點醫(yī)療機構資格。同時，參合農(nóng)民可自主選擇到哪家定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

2．4費用責任約束和激勵機制(1)主要問題。當前新農(nóng)合對費用的約束和激勵機制還不健全，對供方的不合理醫(yī)療和需方的不合理就醫(yī)都缺少完善的約束和激勵，如對于定點醫(yī)療機構不合理用藥、不合理檢查等不規(guī)范的醫(yī)療行為缺少行之有效的控制措施，對于參合農(nóng)民過度需求和消費的行為也缺少有效的約束，在激勵參合農(nóng)民節(jié)約醫(yī)療費用方面的探索更是比較缺乏。(2)控制機制。對于定點醫(yī)療機構，應嚴格執(zhí)行新農(nóng)合基本用藥目錄和基本診療項目，將費用控制結果作為績效的主要指標，也可與醫(yī)生的業(yè)績直接掛鉤，以強化費用控制意識。對于定點醫(yī)療機構和醫(yī)生的違規(guī)行為，可有罰款、取消定點醫(yī)療服務資格和吊銷醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格等措施。經(jīng)辦機構對醫(yī)院醫(yī)療保險費用的補償也可采取一些獎懲方式，對于醫(yī)療服務行為規(guī)范、費用支出合理的醫(yī)院年終給予一定獎勵，對于因提供行為不規(guī)范造成費用超支的醫(yī)療機構，則采取處罰及超支部分不予補償?shù)确绞?。江蘇省鎮(zhèn)江市就采取了這種方式，其經(jīng)驗可以借鑒;對于參合農(nóng)民，也可采取一些必要激勵措施，鼓勵其節(jié)約醫(yī)療費用，可對合理醫(yī)療消費者給予一定獎勵，如德國對一年內(nèi)未就醫(yī)者獎勵相當于一個月保費的紅利。山東壽光市規(guī)定對年度內(nèi)沒有報銷過醫(yī)藥費的參合農(nóng)民進行包括胸透、B超和心電圖等在內(nèi)的免費健康體檢［10］。

2．5監(jiān)督和管理機制(1)主要問題。在當前新農(nóng)合費用控制相關法制不健全的情況下，導致農(nóng)村許多地方的新農(nóng)合推行很容易受當?shù)仡I導的主觀需要而變化，且出臺的地方性規(guī)定和政策在實踐中缺乏權威性，這樣，費用不合理增長就得不到有效控制。另外，如何保證資金的安全性和實現(xiàn)監(jiān)管的有效性，真正降低管理成本，防治費用轉嫁到農(nóng)民身上，提高基金的受益水平，保證基金平衡，這也是新農(nóng)合監(jiān)管所面臨的挑戰(zhàn)。(2)控制機制。面對新農(nóng)合監(jiān)管中的問題，應通過立法，明確合作醫(yī)療保險組織的組建方法及其職能，規(guī)定參合農(nóng)民的權利和義務及醫(yī)生的選拔方法、職能，明確醫(yī)療費用報銷比例等。新農(nóng)合經(jīng)辦機構應加強對新農(nóng)合醫(yī)療運行的監(jiān)管，建立健全組織管理機構，對新農(nóng)合基金、醫(yī)療服務提供等進行科學管理，加強審計與監(jiān)督，確保經(jīng)費使用公平與合理。

3小結

如何控制醫(yī)療費用過快上漲已成為當前國際性的課題，控制不合理費用與新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展息息相關。在醫(yī)療保險理論指導下，通過不斷完善新農(nóng)合醫(yī)療費用控制機制，使醫(yī)療費用控制在一個合理的范圍內(nèi)，才能更好地發(fā)揮新農(nóng)合的功能，保障農(nóng)村居民的健康。