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在公立醫(yī)院常規(guī)化運(yùn)行過程中，醫(yī)療保險的付費(fèi)方式不僅是醫(yī)院衛(wèi)生費(fèi)用的分擔(dān)和控制流程，也是醫(yī)院提升自身約束機(jī)制和管理實效性的有效措施，能進(jìn)一步實現(xiàn)醫(yī)院管理體制改革的方針和政策，建立更加有效且契合于管理目標(biāo)的統(tǒng)籌分析機(jī)制。本研究從某公立醫(yī)院保險付費(fèi)方式的案例著手，對醫(yī)療保險付費(fèi)方式和公立醫(yī)院管理體制改革之間的關(guān)系進(jìn)行了簡要分析，并對創(chuàng)新運(yùn)行框架展開了討論，旨在為醫(yī)院管理人員提供有價值的參考建議。

1某公立醫(yī)院醫(yī)療保險付費(fèi)結(jié)構(gòu)案例分析

某省公立醫(yī)院在積極落實政府關(guān)于社會保險市級統(tǒng)籌管理意見的過程中，不僅明確了社會保險市級統(tǒng)籌的基本管理原則，也對目標(biāo)任務(wù)和主要控制原則進(jìn)行了落實，強(qiáng)化了繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)年限以及待遇標(biāo)準(zhǔn)等具體參數(shù)的管理內(nèi)容。在判定保險付費(fèi)結(jié)構(gòu)的過程中，將基金收繳計劃和基金支出結(jié)構(gòu)進(jìn)行了有效的量化管理，并制定了醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用的支出預(yù)算，結(jié)合支出總額確定了整體統(tǒng)籌費(fèi)用。特別要注意的是，利用定額結(jié)算能有效提升管控結(jié)構(gòu)的時效性。第一，進(jìn)行定額結(jié)算。統(tǒng)籌今年度支付數(shù)額是住院人均費(fèi)用定額、年度住院總?cè)藬?shù)以及統(tǒng)籌金支付率的乘積。而在具體參數(shù)判定的過程中，年度住院人次需要對上年度出院人數(shù)以及本年度實際出院人數(shù)進(jìn)行綜合分析，具體公式為：年度住院人次=[上年度出院人數(shù)×（1+本年度參保人數(shù)增長率）+本年度實際出院人數(shù)]÷2[1]。第二，按照單元進(jìn)行付費(fèi)。該醫(yī)院在實際付費(fèi)結(jié)構(gòu)建立過程中，利用單元付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、年度住院人次、人均住院時間以及精神病患者統(tǒng)籌金支付率對統(tǒng)籌金年度支付金額進(jìn)行計算，且年度住院人次計算方式同上。第三，醫(yī)院要利用月度結(jié)算配合年度清算的彈性管理機(jī)制。針對具體問題劃定了基本的計算標(biāo)準(zhǔn)，對于在總量控制指標(biāo)以下的數(shù)據(jù)，在10%以內(nèi)的要按照70%比例對醫(yī)院進(jìn)行獎勵，超出控制指標(biāo)的10%以內(nèi)，按照70%和30%比例分擔(dān)，但是10%以上的部分需要醫(yī)院自行全部負(fù)擔(dān)。95%是定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)統(tǒng)籌支付的基本金額數(shù)量，5%是預(yù)留保證金[2]。

2醫(yī)療保險付費(fèi)方式和公立醫(yī)院管理體制改革的關(guān)系

若是政府在運(yùn)行管理體制改革的過程中，利用的是完全行政管制措施，就會導(dǎo)致混合醫(yī)療體制出現(xiàn)缺陷型管控結(jié)構(gòu)，主要表現(xiàn)在行政管制結(jié)構(gòu)和市場機(jī)制的錯配上，公立醫(yī)院在運(yùn)行管理體制改革的過程中要借助收費(fèi)進(jìn)行市場化補(bǔ)償，也要接受政府對其進(jìn)行的行政管制，兩者之間的不平衡會導(dǎo)致醫(yī)院行政管制控制費(fèi)用的功能消退，甚至?xí)苿硬缓侠砘t(yī)療費(fèi)費(fèi)用結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)。另外，一部分地區(qū)采取藥品加成管制，但整體收效不大，會導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用無故抬高。與此同時，醫(yī)療保險也不能從傳統(tǒng)的使用后付費(fèi)轉(zhuǎn)化為預(yù)付費(fèi)方式，制度結(jié)構(gòu)和醫(yī)療體制之間也很難建立共生的有效關(guān)系。特別要注意的是，在醫(yī)療服務(wù)的混合型供給體制運(yùn)行過程中，醫(yī)院采取的醫(yī)療保險后付費(fèi)方式一直在探索有效的轉(zhuǎn)型結(jié)構(gòu)和轉(zhuǎn)型方式，只有保證其轉(zhuǎn)型框架更加符合醫(yī)療結(jié)構(gòu)，才能提升醫(yī)院管理體制的根本化轉(zhuǎn)變[3]。但是，向預(yù)付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變遭遇了很多困難，若是想達(dá)成基本目標(biāo)，甚至需要將醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)中的混合供給體制，從根本上轉(zhuǎn)化為政府購買服務(wù)體制，才能實現(xiàn)本質(zhì)化的升級。也就是說，在醫(yī)療服務(wù)混合供給體制結(jié)構(gòu)中，盲目地將醫(yī)院付費(fèi)結(jié)構(gòu)和行政管理措施進(jìn)行融合，只會導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入惡性增長的怪圈?；诖耍?gòu)政府購買型醫(yī)療體制是順應(yīng)時展的必然趨勢，從根本上解決醫(yī)療服務(wù)混合型供給體制中運(yùn)行的劣勢，提升整體醫(yī)院管理體制操作流程的完整度，并且實現(xiàn)多元化監(jiān)管和控制機(jī)制，從根本上滿足結(jié)構(gòu)體制優(yōu)化的項目發(fā)展訴求和公立醫(yī)院服務(wù)本質(zhì)。

3醫(yī)療保險付費(fèi)方式和公立醫(yī)院管理體制的創(chuàng)新運(yùn)行框架

3.1優(yōu)化成本管理結(jié)構(gòu)創(chuàng)新發(fā)展機(jī)制

在優(yōu)化成本管理結(jié)構(gòu)的過程中，醫(yī)院要從自身實際發(fā)展情況出發(fā)，建構(gòu)完整的發(fā)展規(guī)劃，確保發(fā)展模型能順應(yīng)時代的市場化標(biāo)準(zhǔn)。要想優(yōu)化轉(zhuǎn)型為預(yù)付費(fèi)方式，醫(yī)院在實際經(jīng)營過程中，就要集中調(diào)整成本也就是降低藥物成本[4]。但是，成本可以通過正規(guī)渠道降低，但不能借助降低質(zhì)量換取的成本縮水。醫(yī)院主要是以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主采購模式為主要發(fā)展路徑，醫(yī)療保險預(yù)付費(fèi)方式在得到實質(zhì)化解凍的條件下，就能有效提升藥物價格管理的有序改良。

3.2提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量創(chuàng)新發(fā)展目標(biāo)

第一，各個地區(qū)要結(jié)合自身發(fā)展情況，建構(gòu)更加有效的醫(yī)療保險管控標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的辦事能力。在醫(yī)療保險付費(fèi)方式進(jìn)行革命性改良的過程中，需要將改革和經(jīng)辦管理融合在一起，確保兩者能建構(gòu)有機(jī)統(tǒng)一的整體處理模型。另外，在醫(yī)療費(fèi)用支付的過程中，要針對實際問題建立細(xì)化管理流程，即在整個項目發(fā)展進(jìn)程中，經(jīng)辦管理環(huán)節(jié)是支付制度改革運(yùn)行優(yōu)良的決定性因素[5]。不僅要強(qiáng)化定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的實際水平，提升服務(wù)協(xié)議管理的時效性，而且要不斷培養(yǎng)具有較高專業(yè)素養(yǎng)能力的經(jīng)辦人員，保證整個辦事流程有序進(jìn)行，從根本上轉(zhuǎn)變管理理念，實現(xiàn)項目專業(yè)化和職業(yè)化的發(fā)展目標(biāo)。另外，要集中強(qiáng)化信息管理能力，在機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置自律機(jī)制，配以定期日?？己撕筒欢ㄆ诔椴榭己耍嬲凉M足自我規(guī)范、自我約束以及自我完善的需求。第二，在醫(yī)院整體管控結(jié)構(gòu)逐步升級的過程中，醫(yī)院要結(jié)合自身發(fā)展結(jié)構(gòu)和發(fā)展框架，進(jìn)一步落實相關(guān)醫(yī)療監(jiān)督管理標(biāo)準(zhǔn)，提升管理效果的同時，促進(jìn)公立醫(yī)院的良性發(fā)展水平?；镜尼t(yī)療管理監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下幾個方面。（1）人數(shù)管理層面。分別為公立醫(yī)院住院人次和實際住院率、公立醫(yī)院住院門診人次和實際門診率、醫(yī)院患者次均住院時間、醫(yī)院內(nèi)部人頭人次比值以及醫(yī)院內(nèi)慢性大病患病率等。（2）費(fèi)用管理層面。分別為住院統(tǒng)籌金支付費(fèi)用、病種費(fèi)用支付率、藥品占總費(fèi)用比率、門診費(fèi)用和門診統(tǒng)籌金支付費(fèi)用等。盡管這些指標(biāo)有指導(dǎo)性質(zhì)的，也有約束性質(zhì)的，但都是為了醫(yī)院建構(gòu)完整醫(yī)療管理模型提供的有效參數(shù)，也是醫(yī)院提升保險付費(fèi)方式合理性的重要依據(jù)[6]。只有保證整體醫(yī)療保險付費(fèi)結(jié)構(gòu)和醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)相適應(yīng)，才能一定程度上提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。

總之，醫(yī)院在建立保險付費(fèi)方式時，要從醫(yī)院的管理體制出發(fā)，選擇最適配的控制模型，并且要從根本上提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，保證管理結(jié)構(gòu)和管理參數(shù)之間能形成平衡態(tài)發(fā)展趨勢。醫(yī)院要依據(jù)醫(yī)療保險付費(fèi)方式的實施結(jié)構(gòu)對醫(yī)院管理體系的建構(gòu)提出有效的輔助要求，確保治理型醫(yī)療管理體系的健全完整，也為醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)奠定堅實的基礎(chǔ)。

作者:張翔 單位:天津市泰達(dá)醫(yī)院

［參考文獻(xiàn)］

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［2］黃亞新，王長青.醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在公立醫(yī)院外部監(jiān)管中的作用、困境及對策研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2016，23（2）：82-84.

［3］趙云，林艷明.公立醫(yī)院放任型市場化機(jī)制與醫(yī)療保險項目制后付費(fèi)方式的錯配分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，32（4）：250-252，312.

［4］王維.公立醫(yī)院改革三年試點報告探索全民醫(yī)保的付費(fèi)格局[A].第6屆中國醫(yī)院院長年會論文集[C].出版者不詳，2013：38-44.

［5］王艷玲.公立醫(yī)院醫(yī)療改革的實踐與思考[A].第7屆中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師大會暨湖北省2013年眼科學(xué)術(shù)年會論文集[C].出版者不詳，2013：230.

［6］趙云.公立醫(yī)院管制型市場化體制與醫(yī)療保險付費(fèi)方式的錯配分析[J].中國醫(yī)院，2016，20（7）：67-68.