導(dǎo)語(yǔ)：經(jīng)濟(jì)人假設(shè)下社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信體系研究一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】隨著我國(guó)市場(chǎng)化程度的不斷加深，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保）的各主體趨于理性，更符合“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)的特征，為了追求利益的最大化，產(chǎn)生了諸多不誠(chéng)信行為，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)和分配的不均等問(wèn)題。本文從經(jīng)濟(jì)建設(shè)以及醫(yī)保的發(fā)展中尋找醫(yī)保誠(chéng)信建設(shè)的現(xiàn)狀，道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因和危害，并從中探索出醫(yī)保體系的構(gòu)建路徑，為醫(yī)保誠(chéng)信體系的構(gòu)建提出政策性建議。

【關(guān)鍵詞】“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；誠(chéng)信體系建設(shè)

一、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信問(wèn)題現(xiàn)狀

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度的不誠(chéng)信行為

首先，虛高藥價(jià)。盡管我國(guó)一再降低藥品價(jià)格但并未觸及醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的利益機(jī)制。開(kāi)具藥品的依據(jù)并非是效果而是從中獲利程度，甚至將價(jià)格高的藥品放在醒目位置。對(duì)于有著同樣療效的廉價(jià)藥非問(wèn)不提等。其次，治療費(fèi)用不透明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)藥資源的壟斷方處于地位和掌握藥品信息的優(yōu)勢(shì)。作為病人不完全了解每種藥品藥效，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)在費(fèi)用處理上增加或延長(zhǎng)并未操作的項(xiàng)目或藥品。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為中間機(jī)構(gòu)聯(lián)合個(gè)人騙取醫(yī)保。亂開(kāi)醫(yī)保發(fā)票行為，將一些并不屬于醫(yī)保范疇的治療服務(wù)項(xiàng)目例如美容，篡改成醫(yī)保內(nèi)項(xiàng)目。醫(yī)院通過(guò)采取虛報(bào)住院病歷、虛報(bào)門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)處方等行為騙取醫(yī)保。醫(yī)院存在著“串用藥名”的違規(guī)行為，即將不符合醫(yī)保目錄的藥品串名為醫(yī)保目錄之內(nèi)的藥品，甚至這種行為已經(jīng)成為了醫(yī)患雙方公開(kāi)的秘密。

2、政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)角度的不誠(chéng)信問(wèn)題

這經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不誠(chéng)信行為主要是通過(guò)欺詐、偽造證明材料或者其他技術(shù)手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金非法性支出的行為。我國(guó)醫(yī)保也存在著大量資金挪用和非法不合理流動(dòng)的問(wèn)題。醫(yī)保資金的挪用問(wèn)題在醫(yī)保資金監(jiān)管相對(duì)薄弱的偏遠(yuǎn)地區(qū)和基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層發(fā)生的頻率更高。這種不誠(chéng)信行為的發(fā)生不僅使得醫(yī)院的醫(yī)?；鸩荒芗皶r(shí)到賬影響醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的提高和病人的及時(shí)治療，同時(shí)也使得醫(yī)保資金以及資金的運(yùn)用監(jiān)管陷入信任危機(jī)。

3、病人個(gè)體角度的不誠(chéng)信問(wèn)題

首先，過(guò)度醫(yī)療行為造成醫(yī)療資源的緊缺和浪費(fèi)。我國(guó)醫(yī)療資源極其匱乏，小病大看等個(gè)人過(guò)度消耗醫(yī)療資源的行為不僅使醫(yī)療資源造成了浪費(fèi)，更使真正需要醫(yī)療資源和服務(wù)的病人不能得到救治。過(guò)度醫(yī)療的病人通常都或社會(huì)地位偏高或經(jīng)濟(jì)地位偏高較其他病人來(lái)說(shuō)有獲得醫(yī)療資源的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)鉆制度漏洞不合理地?cái)D占醫(yī)療資源，不僅影響了醫(yī)療資源的合理有效配給，更不利于整個(gè)國(guó)人身體素質(zhì)的整體提升。其次，病人主觀上也存在著騙保心理和行為。這些騙保行為包括：隱瞞病情，夸大病情，以病套現(xiàn)，轉(zhuǎn)借他人醫(yī)?？?，或者冒充他人看病等各類(lèi)不誠(chéng)信行為。這種個(gè)體性、分散化的醫(yī)保不成信行為的規(guī)范和監(jiān)管，對(duì)于政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)都有相當(dāng)大的難度。很大程度上需要靠病人自身價(jià)值觀的判斷和社會(huì)的道德的約束來(lái)維系支持，僅僅依靠社會(huì)的督促和政府醫(yī)保制度完善是很難實(shí)現(xiàn)的。

二、經(jīng)濟(jì)人假設(shè)下誠(chéng)信缺失原因探索

從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)到社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，從國(guó)家和單位完全負(fù)擔(dān)的公費(fèi)醫(yī)療到需要自我負(fù)擔(dān)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)的醫(yī)保已從完全的政府管理單位包辦到趨于競(jìng)爭(zhēng)性和市場(chǎng)化的轉(zhuǎn)變。新的經(jīng)濟(jì)環(huán)境驅(qū)使人們?cè)诰歪t(yī)過(guò)程中更加的理性，需要分析主體三方的行為心理。經(jīng)濟(jì)人是在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)過(guò)程中完全以追求自身利益為目的，希望通過(guò)盡可能少的付出最大程度上獲利。在醫(yī)保中的經(jīng)濟(jì)人并非與經(jīng)濟(jì)學(xué)意義等同，而是在社會(huì)活動(dòng)中在合乎自身道德標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)值觀并追求自身利益利益最大化的心理和行為，或者可以稱(chēng)之為經(jīng)濟(jì)社會(huì)人或者半經(jīng)濟(jì)人。作為政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，追求的是制度的合法性和社會(huì)價(jià)值為此可以犧牲掉少部分人的經(jīng)濟(jì)利益以追求社會(huì)總體利益的最大化。少數(shù)部門(mén)或個(gè)體為了追去經(jīng)濟(jì)利益的最大化會(huì)脫離組織規(guī)則做出違法或違規(guī)的行為。由于這種心理產(chǎn)生了醫(yī)療市場(chǎng)監(jiān)管不利、挪用資金等行行為。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要資金來(lái)維持自身的生存和發(fā)展。作為醫(yī)生治病救人靠職業(yè)道德和社會(huì)道德的維系。因此我們要做的不僅需要國(guó)家給予經(jīng)濟(jì)支持緩解醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)壓力，更應(yīng)規(guī)范藥品市場(chǎng)和價(jià)格以做到公開(kāi)透明減少不誠(chéng)信行為的發(fā)生。建立更全面的法律制度和行業(yè)規(guī)范來(lái)對(duì)醫(yī)生的行為，使“看病”這個(gè)職業(yè)良心行為做到更加標(biāo)準(zhǔn)化，法制化。作為病人，由于需要負(fù)擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用，因此病人會(huì)從理性的經(jīng)濟(jì)人角度出發(fā)，希望用最少的錢(qián)獲得最大的醫(yī)療資源和服務(wù)。正因?yàn)檫@種心理的存在，使得病人產(chǎn)生如“掛床”、“冒名”等行為。

三、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信體系的構(gòu)建思路

為了避免不誠(chéng)信行為造成的嚴(yán)重后果，需要通過(guò)政策傾斜和制度手段來(lái)減弱或避免主體三方的經(jīng)濟(jì)人心理使得醫(yī)保作為一個(gè)普惠型社會(huì)政策減少經(jīng)濟(jì)利益的沖突增加社會(huì)性價(jià)值。沿著從心理到行為的規(guī)范思路，建立有效的誠(chéng)信醫(yī)保路徑。

1、個(gè)人角度的誠(chéng)信構(gòu)建建議

加強(qiáng)誠(chéng)信道德建設(shè)。首先，加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力度特別是誠(chéng)信和信任問(wèn)題的宣傳，使人們不是在只有生病的時(shí)候才會(huì)想起醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性，而是在生活中的每時(shí)每刻對(duì)此都有整體認(rèn)識(shí)。其次，應(yīng)該推動(dòng)“先盡義務(wù)，后享權(quán)利”的醫(yī)保意識(shí)，而不是想著怎樣從醫(yī)保資金中獲得個(gè)人利益。使人們認(rèn)識(shí)到“騙?！辈粌H僅是違法的行為更是可恥的行為，有悖于社會(huì)整體風(fēng)氣的行為。最后，建立起上下通暢的群眾監(jiān)督管理建議機(jī)制，使人們能自覺(jué)監(jiān)督醫(yī)保的實(shí)施過(guò)程，并能主動(dòng)參與其中對(duì)于發(fā)生的問(wèn)題提出政策建議。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信構(gòu)建意見(jiàn)

首先，要做到“醫(yī)藥分家”，這是切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)人行為的基礎(chǔ)。只有斷掉醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的利益來(lái)源，才能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法鉆制度漏洞。其次，完善現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)方式。從按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)項(xiàng)目與人頭付費(fèi)按比例相結(jié)合的付費(fèi)方式，并制度完善后最終實(shí)現(xiàn)按人頭付費(fèi)的方式。最后，建立健全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信等級(jí)積分制度。對(duì)評(píng)價(jià)等級(jí)積分低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施整改或處罰，激發(fā)其自覺(jué)提高服務(wù)質(zhì)量和規(guī)范服務(wù)的熱情和信念；對(duì)評(píng)價(jià)等級(jí)積分高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)勵(lì)，以鼓勵(lì)其繼續(xù)完善服務(wù)過(guò)程，得到更好的評(píng)價(jià)和更高的積分。積分的評(píng)定主要來(lái)自于社會(huì)公眾的監(jiān)督投票、病人在就醫(yī)后對(duì)于此次服務(wù)過(guò)程的評(píng)價(jià)以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)定期或不定期對(duì)于醫(yī)療服務(wù)各方面的考核。

3、醫(yī)保政府機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信構(gòu)建方式

首先，完善對(duì)于醫(yī)保流程的監(jiān)督工作。目前，我國(guó)醫(yī)保的監(jiān)督方式主要是“自監(jiān)自管”缺乏監(jiān)督效率。我們應(yīng)該建立起獨(dú)立于醫(yī)保機(jī)構(gòu)的醫(yī)保監(jiān)察機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保建設(shè)中“監(jiān)管兩條線”即監(jiān)督與管理彼此相互獨(dú)立。其次，加強(qiáng)醫(yī)保的立法。目前我國(guó)的《社會(huì)保障法》還未正式頒布，對(duì)于醫(yī)保的執(zhí)行僅根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的有關(guān)條文和其他的條例辦法等，法律層次水平低，涉及范圍不完善。因此，迫切建立《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法》對(duì)于醫(yī)保的執(zhí)行，補(bǔ)償制度、獎(jiǎng)懲辦法、監(jiān)督機(jī)制等作出更細(xì)致更完善更全面的規(guī)定和解讀，讓醫(yī)保在執(zhí)行過(guò)程中真正做到有法可依，這樣才能限制“經(jīng)濟(jì)人”因制度和法律漏洞而產(chǎn)生的逐利心理和行為，為醫(yī)保誠(chéng)信體系的構(gòu)建提供法律的支持和保障。

作者:趙敏彤 單位:吉林大學(xué)

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