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關鍵詞：循證醫(yī)學 心內(nèi)科 臨床教學

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0182-02

傳統(tǒng)的臨床教學，主要是依據(jù)課本和臨床老師的個人經(jīng)驗和技能，這樣授課內(nèi)容就不可避免地帶有老師個人濃厚的主觀色彩。而隨著經(jīng)驗醫(yī)學模式向循證醫(yī)學（Evidence-based Medicine，EBM）模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的教學方法顯然已經(jīng)無法適應現(xiàn)代臨床需求。因此，我們必須結合循證醫(yī)學的理念，轉(zhuǎn)變臨床教學的教育模式。

1 循證理念與心內(nèi)科臨床教學

循證醫(yī)學即遵循科學證據(jù)的醫(yī)學，是20世紀70年代由英國流行病學家、內(nèi)科醫(yī)生Arehie Cochrane 提出的，強調(diào)任何醫(yī)療衛(wèi)生決策都必須依據(jù)當前可獲得的最佳科學研究證據(jù)，結合決策者或者臨床醫(yī)生自身的經(jīng)驗、專業(yè)技能和患者的需求、意愿，將三者有機結合起來并作出科學、合理的決策[1]。因此，EBM 的的核心思想是醫(yī)療決策（即對患者的處理、治療方案及醫(yī)療制度的制定等）應在現(xiàn)有最好的臨床研究依據(jù)基礎上作出，同時也重視結合個人的臨床經(jīng)驗。作為臨床老師，任務就是培養(yǎng)合格的醫(yī)務工作者，能夠勝任臨床工作。傳統(tǒng)心內(nèi)科醫(yī)學教育以老師為講解主體，學生為填鴨式的被動接受，無法培養(yǎng)學生的自主學習能力，并且心內(nèi)科進展迅速，新知識、新技術、新理念持續(xù)涌現(xiàn)，傳統(tǒng)醫(yī)學教育不利于學生對醫(yī)學新知識、新技能的掌握。因此，我們迫切需要在心內(nèi)科教學中引入并實施循證醫(yī)學。循證醫(yī)學能提高醫(yī)學生自主學習能力，即提出問題、分析問題、解決問題的能力。

2 目前EBM 教育情況

國外循證醫(yī)學教育已開展多年，很多院校都是在課程學習階段或臨床實習期間開設EBM課程。2000年四川大學華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學中心在全國率先將循證醫(yī)學列入本科生、住院醫(yī)生培訓和繼續(xù)教育培訓教學計劃[2]。循證醫(yī)學教育并非要完全摒棄以“教師為主、課堂教學為主、教材為主”的傳統(tǒng)教學模式，而是傳統(tǒng)醫(yī)學教育體系的有益補充。目前，盡管循證醫(yī)學教育并未成為主流，但是已經(jīng)逐漸地得到重視并開始應用。陳進等[3]的調(diào)查表明，循證醫(yī)學在我國已受到廣泛關注，多地醫(yī)學院校領導選派業(yè)務骨干進行EBM培訓，并且近一半的學員已經(jīng)具備一定的EBM相關知識，絕大多數(shù)的學員認為在臨床教學和實際工作中需要應用循證醫(yī)學。當然，循證醫(yī)學目前也存在不少問題，如尚有相當一部分人員缺乏循證醫(yī)學的基本認識、過于專注臨床業(yè)務和經(jīng)濟效益而忽視循證醫(yī)學、循證醫(yī)學教育的師資力量不夠強大等[3]。

3 心內(nèi)科教學中循證醫(yī)學的實施

3.1 加強對臨床帶教醫(yī)師的培訓。EBM始于上個世紀90年代，在我國起步較晚，因此目前大部分的臨床老師均未受過循證醫(yī)學的系統(tǒng)培訓，對全面的文獻搜索、嚴格的文獻評價的掌握和使用尚有一定困難。因此，要求帶教醫(yī)師通過自學、進修、作訪問學者以及參加相關的學術會議等途徑完善自己循證醫(yī)學知識的體系，臨床工作中加強循證醫(yī)學的應用，體會循證醫(yī)學的作用和意義，從而能夠?qū)⒀C醫(yī)學的核心思想貫穿于整個心內(nèi)科教學過程。

3.2 循證醫(yī)學在心內(nèi)科帶教中運用。教師準備：選擇心內(nèi)科典型病例，如急性ST段抬高型心肌梗死。帶教前要認真觀察該病人特點，精心構思能夠提示學生、指導學生思考的問題。要注意心血管疾病各知識點如心梗與心絞痛、心電圖與心梗部位定位等之間的聯(lián)系，要體現(xiàn)醫(yī)學基礎課和臨床課的邏輯性。準備內(nèi)容以診斷、鑒別診斷及治療為主。

學生準備：在查看病人前，老師提前告知學生要學習的疾病，并且提供相關的臨床循證醫(yī)學證據(jù)或者指南如心梗指南等，或者讓學生利用網(wǎng)絡資源、圖書館資源自己查找循證醫(yī)學證據(jù)，然后仔細閱讀、學習。

查看病人：要求學生帶著問題進行問診及體格檢查，復習已有的輔助檢查，讓學生根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查做出進一步診斷，如是下壁心梗還是前壁心梗，并分析該病人特點如發(fā)病時間的長短、血壓有無升降，心率有無增減等，結合這些具體特點做出治療要點。

進行討論：討論是該教學法的主要形式，通過學生之間的討論、置疑，各抒己見，將學習活動引向深入。首先學生討論自己總結的該病例的診斷和特點，然后討論該病例的具體治療方法，盡可能人人參與，相互補充、辯論。要求學生所有的觀點均要有循證依據(jù)。

教師總結、評價：老師最后進行總結、評價是循證醫(yī)學理念教學的重點?？偨Y過程中要解決具有代表性的問題，力求將循證依據(jù)與該臨床病例相結合，將循證醫(yī)學理論知識實踐化。

總之，在心內(nèi)科臨床教學過程中要貫徹循證醫(yī)學的核心思想，讓醫(yī)學生學會主動學習，并能從根本上提高學生的實踐能力和業(yè)務水平，促進疾病治療的規(guī)范化，從而改善治療效果，推動醫(yī)學發(fā)展。

參考文獻

[1] 唐金陵.循證醫(yī)學：醫(yī)學實踐的新模式[J].中華醫(yī)學雜志，2005，85（4）：276-278

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關鍵詞： 問題式教學；循證醫(yī)學；醫(yī)學研究生；教學模式

Exploration of Teaching Model for Problem-based Learning in Guiding Medical Postgraduate by Using Evidence-based Medicine

LI Hai-tao1， CHEN Lun-jian2，WEN Hao1， SHAO Ying-mei1， Ayifuhan?Ahan1，

（1.Department of Surgery， The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，Xinjiang，China；2.Xinjiang Uygur Autonomous Region First People's Hospital，Urumqi 830011，Xinjiang，China）

Abstract： Teaching method of problem-based learning（PBL） had been a direction of educational reform for medical postgraduate. While， at present， teaching model of problem-based learning guided by evidence-based medicine（EBM） still be under stage of exploration. We connected EBM with PBL to put it into use in teaching medical postgraduate， it showed ideal teaching efficiency in the course of implementation. As a result， it greatly improved the teaching appearance that students being weary of studying and teachers being tired of teaching. It also enhanced total teaching efficacy in most extent， and should be promoted application. However， combined application of EBM and PBL should be fit self-feature of region and university， a king of more reasonable and more superior teaching mode which make for development of the university themselves should be explored for blossoming. At last， it should have Chinese characteristics， regional characteristics and university characteristics， and it will be revolutionary changes showing scientificity and high efficiency.

Key words： Problem-bsed learning； Evidence-based medicine； Medical postgraduate； Teaching mode

醫(yī)學研究生教育是高等醫(yī)學院校中較高層次的學歷教育，醫(yī)學研究生階段專業(yè)知識的教育不同于本科階段，學生對于知識的掌握從被動到主動尋求知識發(fā)生了轉(zhuǎn)變，此階段，大多數(shù)醫(yī)學專業(yè)研究生本身已經(jīng)具有一定的專業(yè)知識，具備相關的醫(yī)學知識基礎，研究生階段的學習專業(yè)的劃分更加細化，專業(yè)知識的學習更加系統(tǒng)而深化，從而導致相應的教育模式亦產(chǎn)生一定的變化。目前，我國除了通過傳統(tǒng)的授課、講座、帶教等教學手段給研究生傳授知識外，以問題為導向的PBL教學方法現(xiàn)已成為醫(yī)學研究生教育改革的方向之一，并已通過國內(nèi)外多所醫(yī)學院校教學實踐，顯示出良好的效果。

PBL（Problem-based learning）是一種以問題為中心教學方法[1]，是當前臨床教學的一種趨勢。該教學方法是以患者問題為中心，以學生為中心，在導師的整體把握和指導下，進行開放性、探索性的學習，強調(diào)學生的主動參與的小組討論式教學方式，是目前國際醫(yī)學教育的主流教學方法之一，將PBL教學方式應用于研究生教學模式，除了傳授知識外.更重要的是讓研究生學會獨立思考，具備更新自我知識的能力，最終實現(xiàn)自主創(chuàng)新的科研能力。

循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）[2]是醫(yī)生在處理臨床問題時應該將當前最佳的研究證據(jù)與自己的臨床經(jīng)驗結合起來，根據(jù)病人的需求，在診斷、預后和治療等方面作出最佳決策。其核心問題即在于尋找最佳的臨床證據(jù)。是遵循科學證據(jù)的一種醫(yī)學新模式。著名臨床流行病學家，EBM創(chuàng)始人之一David Sackett在原有EBM概念的基礎上，重新將EBM定義為"慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結合醫(yī)生個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合制定出患者的處理措施"。EBM定義的修訂強調(diào)了在證據(jù)、醫(yī)生技能和患者價值三者結合的基礎上使用當前的最佳證據(jù)。

PBL和EBM的核心都是尋找問題的最佳答案，不同的是前者強調(diào)于對疾病知識的掌握，而后者則注重解決實際的臨床問題。但是二者的結合應用于研究生的教育則可能產(chǎn)生"1+1>2"的實際教學效果。

循證醫(yī)學的過程可分為以下5個步驟[3]①提出問題：從臨床實踐中提出明確的需要臨床醫(yī)師解決的具體問題；②搜索證據(jù)：根據(jù)提出的具體問題搜集文獻，尋找最佳相關資料作為證據(jù)。③評估證據(jù)：嚴格評估資料的有效性和可用性，這一步至關重要，因為它決定著臨床醫(yī)師是否依據(jù)此篇文獻所獲得的結論做出臨床決策；④實施證據(jù)：應用所搜集的最佳證據(jù)，結合患者的價值和愿望等因素，進行臨床決策，通過EBM小組實施證據(jù)；⑤觀察應用證據(jù)后患者的反應、療法的有效性、安全性等。那么參照循證醫(yī)學的過程，我們可將其與PBL教學模式結合作為依據(jù)來指導醫(yī)學研究生對于專業(yè)知識的學習。

1提出問題PBL教學專業(yè)知識的掌握

以對一種疾病的掌握作為PBL教學目的，需設計相應的臨床問題，根據(jù)不同的電影劇本的形式，通過患者的問題來引發(fā)對一種疾病的深入了解，以某一疾病的臨床問題為例，可建立了一個由6人研究生組成的學習小組，首先依據(jù)教案設計的劇目提出若干關于患者的疾病問題，如患者的可能診斷，可能與之鑒別的疾病，如何圍繞這些可能去詢問患者病史及可能需做的相關體格檢查盒相關輔助檢查，等等。將6人分成3個學習小組，分別就上述問題通過查找教科書，臨床科研文獻或者互聯(lián)網(wǎng)等方式尋找并各自列出相應的問題，對于疾病進行相應的診斷，提出質(zhì)疑，全面完善對該疾病的重要診斷依據(jù)，從而通過一系列問題的提出來強化對某一疾病臨床知識的了解。

2搜索證據(jù)PBL教學基礎知識的掌握

EBM中搜索證據(jù)是由學生根據(jù)所需討論的病例，去病房搜集證據(jù)，掌握規(guī)范采集病史及查體的方法，獲取患者的臨床癥狀，體征，體格檢查等的陽性發(fā)現(xiàn)，以及一些相關的輔助檢查，如血液化驗，或其他影像學檢查等。PBL教學時對應的過程可利用大家對已經(jīng)比較熟練掌握的臨床知識，去分析討論該疾病的成因，理論機制，病理解剖等等一系列基礎知識，當然也是以小組為單位，每組承擔教學任務，各組之間相互討論，爭議，以確認文獻資料的科學可信度，從而從基礎知識的深入了解來加深對該疾病的深刻認識。

3評估證據(jù)PBL教學綜合分析能力的提高

患者的診斷明確后就要進行臨床決策，決定對患者實施的臨床治療，當然要綜合考慮應用所搜集的最佳證據(jù)，結合患者的價值和愿望等因素，也就是評估證據(jù)的重要性。PBL教學中每個小組依據(jù)自己搜集到的最佳證據(jù)提出自己的臨床決策，進行討論爭辯，列舉出各自認為最有說服力的臨床證據(jù)，指導老師可適當點評，如各組達成統(tǒng)一認識，則進行教學臨床病例的驗證。如無法達成統(tǒng)一共識，那么可依據(jù)各組自己的主要證據(jù)各自驗證，當然需要指導教師確保無基本原則的醫(yī)療問題。在此過程中學生在所找到的臨床證據(jù)中會去偽存真，加深對一疾病的認識，同時對不同的治療方式會產(chǎn)生各自的治療理念，甚至會產(chǎn)生一些新的構思而提出更加合理的治療方案，對于提高研究生的綜合分析能力有著極大地益處。

4實施證據(jù)PBL教學臨床病例的驗證

實施證據(jù)的過程也是驗證治療手段及合理治療的嚴謹過程，要觀察應用證據(jù)后的臨床效果，即患者藥物或手術治療后的反應、治療的有效性、安全性等。此時學生對這一疾病已經(jīng)有了一個很深刻系統(tǒng)的印象。PBL教學中，臨床病例的驗證治療可根據(jù)見習病例正在進行的治療或已實施的手術等治療進行，對于一個見習病例而言，每個小組的可通過不同治療手段去推斷每個病例的預后，并通過綜合評價病例的預后來驗證小組的治療效果，驗證結果可以相同也可以存在差異，從而反向驗證所搜集到的證據(jù)是否對病例的治療產(chǎn)生了最佳的治療效果。不同手術方式也是如此，比如同樣患有肝臟囊性包蟲病的患者行根治性完整外囊剝離術和非根治性的外囊次全切除術的治療效果，是否存在相同的手術并發(fā)癥，對于患者的經(jīng)濟學影響，對于患者遠期的治療效果及患者的滿意度等等綜合因素來合理驗證，可加深學生對選擇病例臨床依據(jù)選擇治療方案的客觀依據(jù)科學并合理的掌握分析，最終更為扎實的掌握一種疾病的相關臨床知識。

5觀察應用證據(jù)后患者的反應、療法的有效性、安全性等PBL教學評價學習效果，對某一疾病全面系統(tǒng)的熟練掌握程度。

實施證據(jù)后的后驗過程實際上主要體現(xiàn)在患者的綜合反映，綜上包括了不同療法的實際效果，對外科而言也就是圍手術期患者的病情恢復，臨床療效，患者的安全保障，以及患者及家屬的主觀精神感受，對整體治療過程，經(jīng)濟情況等等的一系列綜合的效果，同樣也包括遠期可能的并發(fā)癥后遺癥等，如肝臟包蟲病遠期是否存在復發(fā)或播散的擔憂。那么PBL教學效果的體現(xiàn)，一方面表現(xiàn)在學生在處理實際病例的綜合反應能力以及體驗患者的實際訴求，來逆向驗證不同療法的確實可實施性，同樣在逆向推斷過程中真正把握疾病病例的相關臨床特點，掌握其臨床與基礎相結合，與患者的心理活動相結合的專業(yè)知識，基礎知識及心理學知識的融合，最終達到對某一疾病全面系統(tǒng)的熟練掌握程度。同樣，PBL教學也存在著一個后驗的檢驗過程，即對參與教學的研究生的臨床綜合能力的考驗。

PBL與EBM的結合應用，通過上述的實施過程首先調(diào)動了學生的主動學習的積極性，不同于以往填鴨式的教學方式枯燥無味，學生只有在考試的壓力下才有主動學習的動力，學習幾乎全是應付考試，學習效果差。而以EBM思想指導的PBL教學模式，充分體現(xiàn)了學生學習過程的主動性，首先通過問題引導激發(fā)了學生學習的濃厚興趣，再通過學生的自主學習能力，以及對學習過程中存在問題的綜合分析能力，鍛煉了學生的自學能力。在以2人為小組的過程中，增加了學生學習合作的團隊精神，提高了每個小組成員的團隊意識，并且在小組之間進行討論問題的過程中，通過每一小組對不同方向問題的總結，從基礎結合臨床，使每個學生深入的掌握了疾病的專業(yè)知識，不僅加強了學生之間的交流，更提高了學生綜合分析問題，總結問題，討論問題，解決問題，并產(chǎn)生新的探索性問題的能力。通過整個自主學習的過程，最終達到了使每個學生學習知識過程的自覺性，豐富性，全面性以及創(chuàng)新性。這也就在一定程度上體現(xiàn)了PBL與EBM教學的聯(lián)合應用在研究生教學上的優(yōu)勢。

同樣，教師在系統(tǒng)教學的過程中，以為問題引導，以循證醫(yī)學方法解決問題，到最終評價教學效果，極大地改變了目前老舊的傳統(tǒng)教學模式，不僅得到教師自身素質(zhì)的提高的良好效果，也進一步完善了自身的知識結構，并通過學生問題的提出也提高了自身作為臨床醫(yī)師的循證醫(yī)學方法的熟練掌握，以及同時作為高校教師的教學水平。

以循證醫(yī)學方法指導的PBL教學模式，學生互動，師生互動，教學相長的嶄新的教學模式[4]，使以往枯燥的教學局面煥然一新，極大的改善了以往學生乏學，教師乏教的高校的教學面貌，在很多程度上提高了整體的教學效能，確實值得應用和逐步推廣。但是該教學模式畢竟是新引進我國的教學模式，是否真正地適合我國高等醫(yī)學教育的教學國情，尚需進一步印證。就目前而言除了良好的教學效果外，也存在著很多尚無法解決的問題，比如目前教學效果評價的指標尚不完善，學生的成績考評沒有規(guī)范的評價方法；該教學模式也缺乏規(guī)范的教材，其實施的過程缺乏系統(tǒng)的引導，導致很多因素均有可能影響到教學的效果。因此，PBL與EBM結合的教學模式的實施及評價都需要深入的探索并逐步規(guī)范[5]。

總之，以問題為中心的教學方法自引入我國后，已經(jīng)顯現(xiàn)出一定的教學優(yōu)勢，以循證醫(yī)學方式指導PBL教學的模式目前仍在進一步的研究、實施探索過程中，顯示了較以往傳統(tǒng)教學模式更好的教學效果，但也存在這一些需要探索解決的問題，尤其是在我國的研究生教育中，需要結合各個地區(qū)，各自院校自身的特點，研究探索出一種更適合每個院校自身的更為合理，優(yōu)效的教學模式，使其具有中國特色，地域特色，不同院校特色的科學、高效的新的教學模式。

參考文獻：

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[3]趙瑞貞，馬俊義。循證醫(yī)學一指導呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)學實踐的新模式[J].國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊，2002，22（3）：156-158.

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關鍵詞 循證醫(yī)學 醫(yī)學發(fā)展 信息服務

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.003

循癥醫(yī)學的起源和發(fā)展

（1）關于循證醫(yī)學：循證醫(yī)學(EBM)是20世紀80年代在醫(yī)學實踐中發(fā)展起來的新興學科，是遵循科學證據(jù)的臨床醫(yī)學。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學研究證據(jù)結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。循證醫(yī)學，也稱為實證醫(yī)學、有證醫(yī)學、求證醫(yī)學。有專家總結出，循證醫(yī)學的關鍵在于兩個方面：一是查找大量的醫(yī)學信息資料；二是對資料進行篩選和識別，尋找最佳的臨床證據(jù)。

（2）循證醫(yī)學的起源與發(fā)展：筆者查找了大量資料表明，循證醫(yī)學是20世紀80年代以來國際上迅速發(fā)展起來的一種新的臨床醫(yī)學模式。據(jù)有關報道稱早在1972年世界上就已有人提出并倡導了實施臨床隨機比較實驗。而我國也是近10年來才開始開展的循證醫(yī)學研究。1997年7月衛(wèi)生部批準在華西醫(yī)科大學成立了中國Cochrane中心，1999年3月被國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)批準正式注冊成為國際上第15個Cochrane中心。

筆者通過重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫以及CNKI中國期刊全文數(shù)據(jù)庫查詢，從另一個側(cè)面了解循證醫(yī)學的發(fā)展狀況。以“循證醫(yī)學”為檢索詞搜索有關循證醫(yī)學的文獻，結果從《重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫》看1989~2006年共有2762篇有關循證醫(yī)學的文獻，其中1989~1999年共37篇，2000~2006年2725篇。CNKI的統(tǒng)計結果是1989~2006共有3643篇。其中1989~1999年是69篇，2000~2006年共有3574篇。從而可以看出從20世紀80年代初期循證醫(yī)學的研究論文寥寥無幾，從2000年以來循證醫(yī)學研究論文的數(shù)量迅速增長，這充分表明了國內(nèi)科技人員對循證醫(yī)學的研究日益重視并迅速發(fā)展。

（3）循證醫(yī)學數(shù)據(jù)的來源和獲?。鹤C據(jù)是循證醫(yī)學不可缺少的重要組成部分，目前可為循證醫(yī)學提供證據(jù)的數(shù)據(jù)庫經(jīng)許多專業(yè)人士歸納總結出主要有：互聯(lián)網(wǎng)在線數(shù)據(jù)庫、公開發(fā)行的CD、EBM中心數(shù)據(jù)庫等。有原始研究證據(jù)的Medline數(shù)據(jù)庫，它收錄了世界上70多個國家和地區(qū)的4000多種醫(yī)學雜志，是國際上公認的檢索臨床證據(jù)的主要數(shù)據(jù)庫之一。其次是Embase數(shù)據(jù)庫和CBM中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，以及二次研究證據(jù)Cochrane圖書館，和有關網(wǎng)站等等都是獲取信息資源非常重要的途徑。特別是Cochrane圖書館，它是目前最具權威的循證醫(yī)學資料庫，包括(CDSR)系統(tǒng)評價資料庫、療效評價文摘庫（DARE）、臨床對照試驗資料庫（CCTR）等多方面文獻，都可以作為收集循證醫(yī)學證據(jù)的輔助工具。要想獲取科學的、準確的證據(jù)需要參照大量的科學依據(jù)，這些科學依據(jù)的獲取就需要以上的第一手資料。

循證醫(yī)學的獲取主要分以下幾個步驟：①根據(jù)臨床表現(xiàn)提出問題；②結合具體情況檢索證據(jù)；③檢索出證據(jù)后進行證據(jù)評價；④將研究出的準確證據(jù)應用于實踐；⑤最后進行后效評價。在這5個方面中提出問題并不難，難的是循證證據(jù)的檢索。如何輕松自如地利用圖書館的信息資源，掌握獲取循證醫(yī)學的途徑與方法，如何在浩如煙海的信息文獻中篩選出最恰當?shù)暮妥顑?yōu)化的證據(jù)，就是臨床醫(yī)務人員和圖書館人員需要解決的問題了。

如何為循證醫(yī)學的發(fā)展提供信息服務

（1）開展循證醫(yī)學教育：作為醫(yī)學院校的圖書館員應是循證醫(yī)學最佳證據(jù)提供者之一，因此圖書館應在提高人員認識的基礎上開展EBM的基礎知識教育。首先要提高對循證醫(yī)學的理解和認識，掌握應用的手段，同時也幫助臨床醫(yī)務人員、醫(yī)學科研人員了解EBM在國際和國內(nèi)實踐的概況，證據(jù)的檢索方法、檢索途徑、檢索步驟和檢索技能，教他們?nèi)绾卫冕t(yī)院圖書館、醫(yī)學資源數(shù)據(jù)庫、重要EBM數(shù)據(jù)庫進行證據(jù)檢索，尋找最佳臨床解決證據(jù)的方法。

（2）提高為循證醫(yī)學服務的技能：循證醫(yī)學要求臨床醫(yī)生不僅要掌握專業(yè)知識、外語知識還要掌握計算機文獻檢索和臨床研究評價的能力。要具備為循證醫(yī)學提供信息服務的能力。首先要加強自身修養(yǎng)，充實自己。不能僅停留在傳統(tǒng)的信息服務方式上，隨著計算機技術、通信技術、多媒體技術在醫(yī)學信息領域的普及和應用，因此醫(yī)學圖書館員要具備良好的網(wǎng)絡信息技術，掌握各種數(shù)據(jù)庫的分析與檢索等技術，這樣才能全面快速、準確地找到臨床醫(yī)務人員所需要的最好的證據(jù)信息。

（3）為循證醫(yī)學的開展提供信息服務：為了滿足臨床醫(yī)務人員使用最好證據(jù)的需求，就必須在浩如煙海的文獻信息中尋找和發(fā)現(xiàn)精華。圖書館工作人員應利用有效的方法更好地滿足臨床醫(yī)務人員的信息需求。信息技術的迅速發(fā)展對信息管理人員提出了更新的要求，在文獻服務中不能僅停留在傳統(tǒng)服務方式上。要改變以往的服務模式，循證醫(yī)學的開展要求圖書館人員不斷為臨床醫(yī)務人員提供新的循證證據(jù)。循證醫(yī)學證據(jù)被淹沒在繁雜的醫(yī)學文獻中，因此如何幫助從事繁忙醫(yī)學工作的臨床醫(yī)務人員在廣泛、繁雜的醫(yī)學文獻中快速地獲取不同類型的證據(jù)，對循證醫(yī)學的發(fā)展尤為重要，也是醫(yī)學信息工作者需要深入循證醫(yī)學領域探究的新課題。

醫(yī)學院校圖書館應充分發(fā)揮其優(yōu)勢，充分利用圖書館網(wǎng)絡信息資源來獲取數(shù)據(jù)源。因為循證醫(yī)學證據(jù)資源分散，檢索系統(tǒng)過于復雜，醫(yī)務工作者又沒有充足的時間來圖書館檢索，很難快速地查到自己需要的可靠證據(jù)，而要對所獲取的文獻進行嚴格評價則需要消耗更多的時間，繁忙的臨床醫(yī)師根本無法也不愿意花費如此多的時間消耗在文獻的檢索、評價與合成上，因此他們碰到具體問題更愿意求助于圖書館的工作人員。這就要求圖書館員要有強烈的信息意識，能夠鑒別、篩選、合成文獻，還必須具備主動收集、加工傳遞信息的意識，對信息要敏感，這樣才能具備為循證醫(yī)學服務的基本要求。

總之， 循證醫(yī)學的開展與圖書館有著密不可分的關系， 循證醫(yī)學的發(fā)展也需要圖書館的信息支持，兩者互相依托才能得到更迅速、更深入的發(fā)展。

參考文獻

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中圖分類號: G642.44;R6 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0954-02

循證醫(yī)學(evidence-based medicine, EBM)是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實踐以及患者價 值 觀的結合。EBM的核心是證據(jù),強調(diào)臨床醫(yī)生要全方位收集證據(jù)、研究證據(jù)和應用證據(jù), 用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計及最安全有效的治療方法指導醫(yī)療實踐,使得臨床 決策更加科學。

循證醫(yī)學的提出,從根本上實現(xiàn)了從生物醫(yī)學模式向生物―心理―社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變,這 種新的醫(yī)療模式反映了世界醫(yī)學的發(fā)展趨勢,代表了現(xiàn)代醫(yī)學的前進方向,醫(yī)學教育必須順 應這一趨勢。從臨床教學的角度看,循證醫(yī)學是一種與傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式不同的教學方法, 是一種新的臨床教育觀。循證醫(yī)學以問題為先導,循證、評價、決策的思維方式與近年推崇 的以問題為中心,啟發(fā)式理論教學,創(chuàng)新設計型實驗教學等現(xiàn)代醫(yī)學教育思想相吻合。因此 ,必須在臨床教學中引入循證醫(yī)學的教學觀念,培養(yǎng)學生正確的思維方式。

1 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學理念

傳統(tǒng)的灌輸式外科教學模式強調(diào)以傳授知識經(jīng)驗和技能為目的,較少重視人的積極性及創(chuàng)造 性。教材與教學大綱的編寫和更新周期過長,教學內(nèi)容陳舊,教科書多引用過時的經(jīng)典和來 自于臨床經(jīng)驗和邏輯推理的原則,缺乏大規(guī)模隨機對照研究的驗證。教學方法單一,多為填 鴨式,教師授課時只注重知識灌輸,學生學習時死記硬背,這種教學方式容易養(yǎng)成學生僅僅 接受現(xiàn)成知識被動學習的習慣,不利于培養(yǎng)學生的創(chuàng)造性及自主學習的能力。現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā) 展日新月異,以往學習和掌握的技能必然很快過時,僅僅講授以前的知識是不夠的,現(xiàn)代的 醫(yī)學工作者必須掌握不斷學習更新知識的能力。因此,要轉(zhuǎn)變教育觀念。不僅應將知識 和經(jīng)驗傳授給學生,更重要的是將循證醫(yī)學的原則、嚴謹?shù)乃伎紗栴}和解決問題的能力教給 學生。強調(diào)不斷進行知識更新,掌握最新醫(yī)學證據(jù),以指導臨床工作,使學生掌握以問題為 基礎的循證醫(yī)學教育技巧和方法,由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的設計者和主動者。

2 提高臨床醫(yī)生對循證醫(yī)學的認識和應用能力

循證醫(yī)學是當今醫(yī)學教育的發(fā)展方向,在國外發(fā)達國家已經(jīng)開展并取得明顯的良好效果。我 國的循證醫(yī)學還剛剛起步,循證醫(yī)學教育只在少數(shù)高等醫(yī)學院校開展,絕大部分臨床醫(yī)生對 循證醫(yī)學知之甚少。因此,實施循證醫(yī)學教育的首要工作是提高教學醫(yī)院臨床醫(yī)生對循證 醫(yī)學的認識。臨床醫(yī)生首先應該轉(zhuǎn)變教學觀念,積極通過繼續(xù)教育實現(xiàn)自身知識體系的完善 和發(fā)展,更新和學習相關知識。通過循證醫(yī)學實踐,使臨床醫(yī)生自身的思維能力和模式發(fā) 生轉(zhuǎn)變。掌握循證醫(yī)學的思維方法,即以問題為中心,解決臨床實際問題為目的的思維模式 成為終身學習的教育者,這樣在臨床帶教中才能將循證醫(yī)學的理念傳授給學生。

3 在外科臨床實習教學中引入EBM思想的教學模式

首先,幫助學生樹立正確的循證醫(yī)學理念,引入EBM的原則,幫助學生掌握正確的循證醫(yī)學 方法。循證醫(yī)學教育的一個重要方面就是訓練學生如何發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并努力解決問題 。按照EBM的步驟進行具體實施,培養(yǎng)學生應用EBM的思維習慣。最后指導學生在臨床實踐中 正確應用循證醫(yī)學。

其基本步驟如下:①提出臨床問題:隨著醫(yī)學科學的發(fā)展,疾病的復雜性,需要解決的 問題越來越多,如病因、診斷方法、治療手段、患者的經(jīng)濟情況及治療效果等。②收集 證據(jù):根據(jù)提出的問題查詢現(xiàn)有的最佳的臨床研究證據(jù),尤其是多中心大樣本隨機對照實驗 的結果與結論。③評估證據(jù):對檢索結果進行綜合分析與評價,并研究證據(jù)的真實性、 可靠性,對臨床實踐的重要性,然后作出高層決策。④實施證據(jù):臨床醫(yī)生將其應用于 患者,解決臨床情況和臨床專業(yè)知識問題如診斷、治療等,并對以上措施作出綜合評價。筆者在外科臨床教學中對學生按照實習小組進行了循證醫(yī)學的訓練,各組學生在帶教教師的 指導下,提出外科相關問題,按照循證醫(yī)學的方法進行了查詢分析以及判斷,對照書本知識 提出了自己的見解,通過循證醫(yī)學知識的訓練,使學生初步掌握了主動、積極、高效的 臨床思維方法。

在實習階段通過對患者的病史、體征、各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出有關疾病預防、診斷、預后、治 療、病因等方面需要解決的問題,然后按照解決問題的需要,指導學生采用正確的檢索策略 和途徑全面地尋找相關證據(jù)。根據(jù)臨床流行病學和循證醫(yī)學評價文獻的原則,嚴格評價研究 證據(jù)的真實性和臨床價值,幫助學生運用研究證據(jù)并結合臨床專業(yè)知識及患者的選擇指導醫(yī) 療決策。

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1.1研究對象

重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2012級臨床醫(yī)學系在呼吸內(nèi)科臨床實習的本科生有150名，隨機分為對照組和實驗組，每組各75名，各組平均年齡、在校成績等均無明顯差異，帶教教師均由經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師擔任。

1.2研究方法

對照組由帶教教師采用講授、查房、病例討論等傳統(tǒng)教學方法，用帶教教師的臨床經(jīng)驗來指導實習生進行臨床診療。實驗組進入臨床兩周后則由循證醫(yī)學專業(yè)教師講授循證醫(yī)學的相關知識，包括循證醫(yī)學的定義、步驟、在呼吸內(nèi)科疾病診療的應用等內(nèi)容。3個月后對兩組學生進行臨床技能考試，包括病史采集、查體、病歷書寫、病例分析、疾病診斷和治療，總分100分。

2結果

3個月后兩組學生均進行臨床技能考核，實驗組平均成績（87.2±5.1）分，對照組平均成績（77.5±4.9）分，經(jīng)t檢驗，兩組成績有顯著性差異（P<0.05）。

3討論

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1 循征醫(yī)學在療養(yǎng)工作中的特點

1.1 提高效率 節(jié)約時間 由于知識迅速增長以及網(wǎng)絡技術的發(fā)展，加上傳統(tǒng)醫(yī)學模式解決臨床問題的局限性，舊的臨床診治指南已無法滿足解決現(xiàn)存問題。而運用Medline，Cochrane圖書館，CINAHL等，可提高效率檢索，在最短時間內(nèi)找到最新、最有價值、最可靠的證據(jù)來改進療養(yǎng)工作。

1.2提高療養(yǎng)技能水平 循征醫(yī)學要求具備扎實的臨床醫(yī)學理論知識，同時為跟上醫(yī)療領域日新月異的變化，須不斷汲取最新知識，尤其在疾病療養(yǎng)中，根據(jù)系統(tǒng)文獻回顧和實證查尋，可以得到一些醫(yī)學問題的新的觀點，從而促進疾病療養(yǎng)技能的提高。

1.3提高療養(yǎng)服務質(zhì)量循征醫(yī)學不只是基于高質(zhì)量的調(diào)查研究及證據(jù)的最佳處理，更重要的是有助于使有限的醫(yī)療資源得以發(fā)揮出最大效用。它采用信息技術和邏輯思維對研究結果全面綜合評價，提供科學的證據(jù)來指導療養(yǎng)活動?？筛鶕?jù)療養(yǎng)員健康狀況制定出個體化的療養(yǎng)方案，使療養(yǎng)資源更有效地分配和利用[2]。

2 將循征醫(yī)學引入療養(yǎng)管理工作體系的三方面好處

2.1 充分利用療養(yǎng)院自身及外單位現(xiàn)有的科研成果，按照循證醫(yī)學的要求和原則，總結既有的研究成果，使之產(chǎn)生質(zhì)的飛躍。

2.2 按照循證醫(yī)學的規(guī)則，指導今后的科研工作，使本單位的科研成果能并入世界醫(yī)學的大體系中去。

2.3 與臨床相關的成果馬上就可以應用到臨床一線，克服臨床科研難做、結果缺乏說服力的弊病，真正做到科研為臨床服務。

3 循證醫(yī)學在療養(yǎng)工作中的構成

由于循證醫(yī)學的開展涉及的面比較廣，因此需要臨床醫(yī)生、臨床流行病學、醫(yī)學情報專業(yè)人員及統(tǒng)計學專業(yè)人員的共同參與，同時要求科研管理工作者需要有非常強的組織和協(xié)調(diào)能力及相關的背景知識。由于循證醫(yī)學的研究內(nèi)容多為動態(tài)，因此需要機構內(nèi)人員在自己的專業(yè)領域不斷學習新的知識，故機構的設立應以松散型為宜。

3.1 開展機構內(nèi)人員的循證醫(yī)學及臨床的專業(yè)培訓 循證醫(yī)學要求臨床醫(yī)生應善于查證和獨立評估原始文獻，善于發(fā)現(xiàn)新的臨床科研苗頭。應用信息技術和邏輯方法查證、評估和運用最新原始文獻的技能是循證醫(yī)學的重要組成部分[3]。循證醫(yī)學認為權威意見不是臨床實踐的唯一主要依據(jù)，但并不是否定權威與專家，他們長期積累的寶貴經(jīng)驗、對病人準確的診斷是循證醫(yī)學的基礎和前提。沒有正確的診斷，再好的證據(jù)也沒有價值。因此，循證醫(yī)學不能取代個人專長，而要求臨床醫(yī)生必須經(jīng)過更嚴格的基本訓練，掌握熟練的基本技能。

3.2獲取互聯(lián)網(wǎng)上循證醫(yī)學資源 我院圖書館指定專人負責，設立專欄介紹Cochrane協(xié)作網(wǎng)和中國Cochrane中心的概況及其網(wǎng)址，提供了方便臨床快速檢索循證醫(yī)學信息的網(wǎng)站地址。對基于證據(jù)的網(wǎng)上數(shù)據(jù)庫和電子期刊進行跟蹤，如果有更新的證據(jù)出現(xiàn)，那么就將其內(nèi)容及時下載更新；如果沒有新的證據(jù)發(fā)表，那么就保留原來的結果，并不斷地補充新的內(nèi)容[4]。培訓信息也及時地進行更新，使臨床醫(yī)生一目了然地了解最新的循證醫(yī)學教育信息，從而有機會接受循證醫(yī)學知識的繼續(xù)教育。并根據(jù)目前循證醫(yī)學的發(fā)展，增加新的欄目，如循證保健、循證信息實踐等內(nèi)容。將收集到的循證信息分別放入各科欄目下，再將它們分為RCT研究、系統(tǒng)評價和循證指南，這樣就使臨床醫(yī)生能夠?qū)⒀C醫(yī)學信息與本科臨床實踐緊密結合，從而提高了他們對循證醫(yī)學的直觀認識，增強了他們進行循證醫(yī)學實踐的主動性。臨床醫(yī)生對循證醫(yī)學的認識逐步提高，很多醫(yī)生已經(jīng)應用網(wǎng)頁上的循證醫(yī)學信息為病人提供優(yōu)質(zhì)的療養(yǎng)服務。

3.3 在療養(yǎng)實踐中個人經(jīng)驗和推理仍不可或缺對照臨床實驗結果無論大小總是有限地適應于某一特定的人群范疇。尤其在療養(yǎng)醫(yī)學里仍有一些缺乏足夠可靠證據(jù)的領域需要嚴密地推斷，個體化評估證據(jù)的質(zhì)量，并提出正確的診斷和療養(yǎng)方案。這樣，臨床推理就顯得尤為重要。

展望未來，科學技術飛速發(fā)展，醫(yī)學新知識層出不窮，療養(yǎng)醫(yī)學的發(fā)展相對滯后，我們迫切需要以循證醫(yī)學的概念、內(nèi)含和方法來全面提高療養(yǎng)工作質(zhì)量。這要求我們醫(yī)務人員盡可能提高自身理論知識與臨床實踐水平，以適應新形勢療養(yǎng)醫(yī)學的需求，創(chuàng)造EBM實踐的支持環(huán)境，掌握并應用EBM檢索證據(jù)，借助EBM的橋梁，在其指導下規(guī)范科學療養(yǎng)，結合實際，注重實效，進行再評估，開發(fā)具有區(qū)域特色新的療養(yǎng)方式，總結出更為合理的療養(yǎng)診治指南，使其趨于完善，在新世紀為人類醫(yī)療保健做出新的貢獻。

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篇7

1臨床實踐中應用循證醫(yī)學的必要性

目前在普通外科的臨床實習教學中，傳統(tǒng)的教學觀念仍處于主導地位，學生不主動尋找疾病的診斷與鑒別診斷依據(jù)。對各種疾病的治療方法一知半解，而帶教老師因為工作繁忙忽視了對學生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，學生處于被動學習的狀態(tài)，缺乏有效的臨床思維訓練。并且目前的醫(yī)療環(huán)境復雜，醫(yī)患矛盾比較突出，實習醫(yī)師參與診療活動受到限制，一些診斷性穿刺，如腹穿、胸穿等，學生很難有機會親自去實踐，以上各種因素使實習生不能真正投入到醫(yī)生的角色中。學生責任感不強，對實習失去興趣，導致了臨床實習教學質(zhì)量不高，同時因為患者的病情變化快，不能用同一標準去診治疾病，這就要求每個臨床醫(yī)生必須有較強的綜合能力，用最佳的臨床證據(jù)指導醫(yī)療和教學，所以在臨床中引入循證醫(yī)學是很有必要的。

2循證醫(yī)學在普通外科臨床實踐中的應用

在循證醫(yī)學指導下的臨床教學強調(diào)對一個問題的綜合思考和決策，這種模式的出發(fā)點是提出問題，并需要尋找出一個有指導意義的答案。循證醫(yī)學的基本步驟如下：提出問題查詢證據(jù)分級評價證據(jù)篩選證據(jù)應用證據(jù)[1]。首先是根據(jù)一個病例，提出診斷和治療方面需要解決的具體問題，讓學生去查閱相關文獻，得出結論，按照循證醫(yī)學的原則將結論進行分級，分析結論的可靠性和參考價值，采用最好的有循證醫(yī)學根據(jù)的結論來指導該疾病的診斷和治療。

例如：我們選擇有代表性的臨床病例由學生親自去接診，完成問病史、查體、診斷及治療方案等一系列的問題。如：一患者行“胃、十二指腸潰瘍穿孔胃大部切除術后”，恢復進食后突然出現(xiàn)一過性血容量不足、惡心嘔吐、腹部絞痛、腹瀉、頭昏、出冷汗等癥狀。請問該患者如何診斷？為確定診斷應做哪些檢查？如何治療？其預后如何？學生通過親自問病史、體檢，結合課本上所學的理論知識，初步診斷為“傾倒綜合征”。確定檢索詞為傾倒綜合癥、診斷、治療、預后，帶教老師引導學生在中文生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫和中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫等進行文獻檢索，獲得最好的臨床研究證據(jù)，并與老師討論，明確診斷，提出治療方案。結合具體情況，將其應用與該患者的診斷及治療決策中，在這一循證醫(yī)學實施過程中，學生不僅較好的掌握了疾病的診斷依據(jù)及治療方案，也了解了相關最新進展，同時鍛煉了學生的文獻分析能力，培養(yǎng)了科學的思維方法，實習興趣及實習質(zhì)量也明顯提高了。

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目前，藥庫的高資歷藥師經(jīng)長期積累，充分利用眼觀、鼻聞、口嘗、手感和耳聽以鑒別藥材，在實踐中不斷豐富起來，并以傳統(tǒng)的帶教方式傳授給學生:

1．1自由跟帶方式

自由跟帶方式是目前普遍的帶教方式，主要是在保證藥庫日常工作正常進行的前提下，采取讓學生自行到中藥格斗中認藥，引導學生在認藥過程中熟悉中藥飲片的性狀鑒別。這種方式學習不夠系統(tǒng)，內(nèi)容不夠全面。

1．2集中講解式

集中講解式主要由帶教老師按實習安排事先準備好實習內(nèi)容，再將所有實習的學生集中起來以授課的形式講解。這種帶教方式由于需要組織較多的人員和占用一定的時間，安排講解的次數(shù)和時間有限，學生對知識接受有限。傳統(tǒng)的帶教主要為師承方式，能夠有效地繼承經(jīng)驗，但也有效率較低、學生積極性不高、信息更新慢等不足，在信息爆炸式增長的新形勢下必須改革，如何發(fā)揮學生的積極性，在有限的帶教時間內(nèi)取得更好的效果，是現(xiàn)階段藥庫帶教所面臨的問題。

2循證醫(yī)學帶教方式

2．1循證醫(yī)學的思維方式

循證醫(yī)學的核心思想是:以客觀研究結果為依據(jù)，即在個人臨床經(jīng)驗的基礎上，從日新月異的醫(yī)學科學的發(fā)展中獲取最新、論據(jù)強度最高的證據(jù)，以不斷提高臨床診療水平［2］。循證醫(yī)學實踐的過程，主要包括5個步驟:①把所需要的信息轉(zhuǎn)化為一個可回答的問題;②查找可以回答這一問題的最佳證據(jù);③嚴格評估證據(jù)真實性和推廣應用性;④把嚴格評價的結果與臨床經(jīng)驗、病人的生物學特點、價值觀和個體情況相結合，應用于解決實際問題;⑤評價執(zhí)行①到④過程的效果和效率，并盡力去改善它們以便今后更好地應用。在現(xiàn)階段，借助循證醫(yī)學的思維方式帶教可以克服傳統(tǒng)帶教中信息更新慢、學生積極性不高等不足。

2．2在傳統(tǒng)帶教方式引入循證醫(yī)學思維方式探索

在充分應用傳統(tǒng)的帶教方式基礎上，嘗試運用循證醫(yī)學思維方法進行實習帶教。在傳統(tǒng)帶教中運用循證醫(yī)學的觀念進行教學，需要做到以下幾方面:①樹立循證醫(yī)學觀念:循證醫(yī)學的教育模式與傳統(tǒng)醫(yī)學教育不同，它的核心內(nèi)容是大量查找文獻，這必須依托于網(wǎng)絡信息化工具，也是現(xiàn)代學生所擅長和樂于接受的手段。②訓練循證醫(yī)學思維方式:實習學生通過傳統(tǒng)的自由分散式學習后，教師根據(jù)學生的專業(yè)和興趣提出一個問題，讓學生學會充分利用圖書館的藥學圖書資源和互聯(lián)網(wǎng)上的藥學文獻資源，根據(jù)所提的問題，制定可行的檢索策略，搜索眾多的數(shù)據(jù)庫，收集大量的研究證據(jù)，再評價這些證據(jù)的作用，并解決實際問題。③循證醫(yī)學思維方式要與傳統(tǒng)的帶教方式相結合:傳統(tǒng)帶教方式在培養(yǎng)中藥師方面有較好的經(jīng)驗，引入循證醫(yī)學思維方式是對傳統(tǒng)的有效補充，其目的重在能力培養(yǎng)，即教會實習學生如何學習，有助于激發(fā)實習學生的內(nèi)在興趣，培養(yǎng)他們科學的醫(yī)學觀及提出問題、分析問題、解決問題的能力，避免填鴨式的被動接受知識的舊模式，避免在脫離帶教老師的監(jiān)管后不知道如何繼續(xù)學習，使他們由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的設計者和主動者，從死學轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W，從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏?，由獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R，從終結性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。

篇9

【關鍵詞】循證醫(yī)學 病理學 教學方法

【基金項目】國家級雙語教學示范課程（教高函[2009]19號-152）。

【中圖分類號】R36 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）04-0252-02

長期以來，我國的高等醫(yī)學教育實行規(guī)范性、階段式教育，實行基礎、臨床、實習三階段式，我們?nèi)粤晳T于傳統(tǒng)的教學方法，忽略了臨床醫(yī)學教育是一門實踐性很強的學科。學生不善于利用各種學習資源，過分依賴教師的講授，沒有發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的創(chuàng)新精神。因此，教學模式的改革迫在眉睫，而循證醫(yī)學的出現(xiàn)和發(fā)展為臨床醫(yī)學教育改革注入了新鮮血液。病理學（Pathology）是研究疾病的病因（Etiolo？鄄gy）、發(fā)病機制（Pathogenesis）、病理變化（Pathologicalchange）、結局和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學基礎學科，也是介于臨床醫(yī)學與基礎醫(yī)學的之間的橋梁學科。病理學學習的目的是通過對上述內(nèi)容的了解來認識和掌握疾病本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，為疾病的診治和預防提供理論基礎。在臨床醫(yī)療實踐中，病理學又是許多疾病的診斷并為其治療提供依據(jù)最可靠的方法，因此病理學也是臨床醫(yī)學的重要學科之一[1]?？梢哉f病理學肩挑兩擔，是聯(lián)系基礎和臨床的橋梁學科。尤其是病理學的實驗課教學，類似于臨床課程的實習過程。因此，在病理學的實驗課教學中實施循證醫(yī)學理念更有利于學生主觀能動性的發(fā)揮。

1.循證醫(yī)學的概述

循證醫(yī)學（evidence？鄄basedmedicine，EBM）即“遵循證據(jù)的醫(yī)學”，由加拿大McMaster大學David L Sackett教授于1922年正式提出的[2]。它的哲學思想起源于19世紀中葉，將其定義為“慎重、準確、明智地應用當前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結合醫(yī)師個人專業(yè)知識技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將上述因素完美結合擬定患者的最佳治療方案”。最佳的臨床研究證據(jù)是針對臨床研究文獻，應用臨床流行病學的原則和方法以及有關質(zhì)量評價的標準，經(jīng)過認真分析與評價，獲得最新、最真實、可靠且有臨床應用價值的研究證據(jù)，并應用這些證據(jù)指導臨床醫(yī)療實踐，從而取得更好的臨床效果。

2.循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的區(qū)別

循證醫(yī)學及其思維方式不同于傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有最好證據(jù)，評價和綜合分析證據(jù)及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，有助于培養(yǎng)醫(yī)學生樹立正確、科學的醫(yī)學觀，為規(guī)范其今后的臨床實踐行為打下基礎，而這也正是醫(yī)學生素質(zhì)教育的目的所在。傳統(tǒng)的教育方式在醫(yī)學觀察、評價方法和臨床實踐過程仍然存在一定的主觀性和盲目性， 其評價和實踐所得結論尚缺乏嚴格的科學證明。在醫(yī)學技術高度發(fā)展的今天， 醫(yī)學教育不完善的一面所帶來的問題日顯突出。

3.病理學專業(yè)教育現(xiàn)狀

病理學的迅速發(fā)展以及與以往完全不同的醫(yī)療環(huán)境對病理學專業(yè)教育提出了更高的要求，教學目標不僅要求學生有豐富扎實的理論知識，也要求有強烈的責任心和關愛生命的理念。以往的教學理念中存在“重能力輕醫(yī)德、重視理論輕實踐”的思想以及教學體系設置中的缺陷，使我們在病理學教學過程中片面強調(diào)了理論課程的重要性，忽視了人文素質(zhì)的教育、實踐教學在引導學生成長為一名德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀病理醫(yī)師過程中的重要作用，嚴重影響了病理學專業(yè)的整體素質(zhì)的提高，使得我國的病理醫(yī)師知識的廣度和深度遠不及西方國家。隨著科技水平的不斷提高，病理專業(yè)技術不斷更新，這種傳統(tǒng)的教育模式在某種程度上來說已經(jīng)無法完全適應病理學發(fā)展的需要，這使我們現(xiàn)有的知識和臨床技術隨著時間的流逝而逐漸過時。所以，如何使一個醫(yī)學生在校期間學會主動更新過時的知識，成為一名終身的自我教育者，急需改變傳統(tǒng)的灌輸式醫(yī)學教育模式，實現(xiàn)向“以教材與參考資料并重、教師與學生互動并重，課堂講授與課外學習并重”的啟發(fā)引導式教育模式轉(zhuǎn)變。培養(yǎng)學生主動學習的意識和能力，教會學生主動學習的方法與途徑，使學生從現(xiàn)成知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的設計者和主動參與者。

4.用循證醫(yī)學理念指導病理學教育

學生進入醫(yī)學高等院校以后，雖然接觸了大學的課程，但是基本上都是基礎理論課，學生的思維方式和學習習慣還沒有從高中階段的應試教育轉(zhuǎn)變過來，對醫(yī)學專業(yè)知識的了解更是寥寥無幾。在病理學這個“橋梁”學科中，對學生的思維方式進行改革和轉(zhuǎn)變，既是一次機會，也是一次挑戰(zhàn)。當然，如果能夠使學生成功轉(zhuǎn)型為臨床型的循證思維，對今后臨床課程乃至一生的臨床實踐都是受益匪淺的。這就更需要學生主動地接受循證思維并改造自己。這些學生雖然學習醫(yī)學，然而沒有任何的臨床專業(yè)知識，可能看過病例后無法提出問題，這就需要教師的引導和協(xié)助。病理學教師已經(jīng)習慣于傳統(tǒng)的教學模式，貫徹循證醫(yī)學的理念，要求教師在課外投入更多的時間和精力，掌握最新的知識體系和理論聯(lián)系實踐的能力。這對很多臨床病理科和理論教學分開的院校來講，實在是很難克服。綜上所述，循證醫(yī)學是對傳統(tǒng)醫(yī)學的補充和完善，能夠更好地為醫(yī)學這一特殊領域培養(yǎng)實踐型實用人才。循證醫(yī)學在病理學實驗教學教學中的應用，將會是病理學實驗課和理論課相互促進、相輔相成的過程。

總之，循證醫(yī)學對病理學最重要的影響在于其促使病理學重新審視自身的科學證據(jù)基礎。隨著對“循證”觀念的普遍認同，循證病理學必將成為未來發(fā)展的新方向之一，其實施對提高病理診斷和科研水平、增強病理診斷對臨床的指導性等具有積極的影響。

參考文獻：

[1]李玉林.病理學[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008： 1-2

[2]Evidence？鄄Based Medicine Working Group. Evidence？鄄Based Medicine： A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA， 1992， 268（17）； 2420-2425

篇10

當代醫(yī)學發(fā)展日新月異,醫(yī)師需要終身教育,醫(yī)學生需要自主學習能力的培養(yǎng)。李靜等[1]認為,在醫(yī)學教育中引入循證醫(yī)學的理念、原則和方法,有助于培養(yǎng)醫(yī)學生主動學習和解決問題的能力,有助于樹立正確、科學的醫(yī)學觀,為規(guī)范今后的臨床實踐行為打下基礎,是2l世紀醫(yī)學教育的方向。我校地處經(jīng)濟欠發(fā)達,醫(yī)療衛(wèi)生、教育、文化水平低,缺醫(yī)少藥現(xiàn)象比較嚴重的老少邊山窮地區(qū),培養(yǎng)臨床醫(yī)學生的探索精神和自主學習、終生學習的能力,成為一名終身的自我教育者,對他們今后能不斷更新知識,提高臨床技能,實現(xiàn)我校培養(yǎng)“下得去,用得上,留得住”高級臨床應用型人才的辦學定位,更好地為少數(shù)民族地區(qū)、為老區(qū)服務具有極其重要的意義。

1循證醫(yī)學引入臨床教學的意義

循證醫(yī)學(evidence-basedmedicine,EBM)的哲學思想起源于19世紀,隨著醫(yī)學模式由單純生物醫(yī)學模式向生物—心理—社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變,臨床醫(yī)學行為也由傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學模式(以理論知識、前輩的經(jīng)驗和實踐為依據(jù))向循證醫(yī)學模式(以臨床證據(jù)為基礎)轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學是遵循證據(jù)的醫(yī)學,2000年加拿大著名臨床流行病學家DavidSackett教授將其定義修訂為:慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據(jù),結合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能與多年臨床經(jīng)驗,考慮到患者的價值觀和意愿,完美地將三者結合,制定出適合患者的最佳診療措施。循證醫(yī)學模式明顯不同于傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學模式,但不是對傳統(tǒng)醫(yī)學模式的全盤否定,而是對傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學模式的補充和發(fā)展,其目的是要把最新的研究成果與當前的臨床實踐相結合,以最可靠的證據(jù)來剔除無效的、昂貴的和危險的醫(yī)療決策或治療方案,同時提供最新、最佳的證據(jù)供醫(yī)務工作者參考,以滿足不斷提升的醫(yī)療服務和社會醫(yī)療保險的迫切要求。它強調(diào)以患者為中心,一切為了患者,尊重患者的價值和愿望,體現(xiàn)了良好醫(yī)德的基本要求。循證醫(yī)學實踐的方法,可歸納為以下五步:①確定臨床實踐中存在的問題:強調(diào)臨床醫(yī)生在準確掌握第一手臨床資料后,運用傳統(tǒng)理論知識和經(jīng)驗進行仔細的分析討論,準確提出確實存在并亟待解決的臨床問題。②進行相關文獻檢索:即針對所提出的臨床問題,采用上網(wǎng)、圖書館檢索、會議資料和專家通信等多種手段進行文獻檢索,收集關系密切的資料,作分析評價用。③評價證據(jù):要求應用流行病學及EBM質(zhì)量評價標準對收集的相關文獻,從證據(jù)的的正確性、有用性以及作用的大小和臨床實用性等方面作出具體評價,得出確切結論以指導臨床決策。④應用最佳的證據(jù),指導臨床決策:將經(jīng)過嚴格評價而獲得的最佳研究證據(jù)用于指導臨床決策。⑤評價所做的工作:強調(diào)要對以上1~4步的實施效力和效果進行評價,總結成功與不成功的經(jīng)驗教訓,以便在下一次實施中加以改進。

循證醫(yī)學臨床實踐以解決臨床問題為出發(fā)點,通過以上五個步驟,在為病患提供最佳照顧的同時,也使臨床醫(yī)生的臨床實踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造力不斷提高、完善和發(fā)展?；谘C醫(yī)學在醫(yī)學教育中的認識,1982年McMaster大學首先將循證醫(yī)學引入醫(yī)學教育,引起了全世界的廣泛關注。順應醫(yī)學教育的發(fā)展,國內(nèi)許多教學醫(yī)院已經(jīng)將循證醫(yī)學引入臨床教學并取得了較好的教學效果,鄭宏庭等[2]歸納認為將循證醫(yī)學引入臨床教學能彌補傳統(tǒng)教學模式的種種缺陷與不足,這主要體現(xiàn)在以下幾個面:①從傳授知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W習。循證醫(yī)學重在學習能力的培養(yǎng),將教會學生主動學習的方法與途徑,使學生從知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的設計者和主動參與者。②從機械學習轉(zhuǎn)變?yōu)樽顑?yōu)化學習。循證醫(yī)學強調(diào)尋找最佳研究證據(jù),將教會學生如何正確評價、綜合、應用所得證據(jù),使學生在有限時間與無限知識的矛盾中實現(xiàn)學習的最優(yōu)化。③從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏?。循證醫(yī)學更注重學生積極性與主動性的調(diào)動,將在教學中營造出教、學互動的氣氛,徹底改變學生在學習過程中的被動地位,使整個學習過程從獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)閷χR的探究。④從短期學習轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。循證醫(yī)學更適宜終身教育的目的,使學生養(yǎng)成不斷學習的習慣,從而滿足信息時代的要求,接受知識更新的挑戰(zhàn)。吳泰相等[3]研究表明,讓醫(yī)學本科生參加循證醫(yī)學不但促進他們下大功夫去深入學習和掌握所感興趣的臨床專業(yè)基礎、臨床知識和臨床科研知識,還培養(yǎng)了他們以科學的態(tài)度和方法去解決實際問題的能力。循證醫(yī)學引入臨床醫(yī)學教學,對培養(yǎng)與時俱進、開拓進取的合格醫(yī)學人才有極為重要的意義,2008年我國教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合制訂的《本科醫(yī)學教育標準———臨床醫(yī)學專業(yè)(試行)》[4]中明確提出臨床醫(yī)學專業(yè)本科生應具有運用循證醫(yī)學的原理,針對臨床問題進行查證、用證的初步能力。將循證醫(yī)學引入高等醫(yī)學教育已是臨床醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。

2我校在臨床教學中開展循證醫(yī)學教學存在的問題

我校于2008年開設了“循證醫(yī)學”選修課,臨床學院內(nèi)科學、外科學、婦產(chǎn)科學和兒科學等教研室相繼在臨床實踐教學中開展基于循證思維的教學研究工作,但這項工作一直未能全面推行,其原因主要有以下幾方面:

2.1對循證醫(yī)學在醫(yī)學教育中的重要作用認識不足我校雖然在2008年開設了“循證醫(yī)學”課程,但只是作為選修課而不是必修課,臨床教師在理論教學中引入循證思維者少,而在臨床實踐教學中引導學生進行循證醫(yī)學實踐活動者更少。這一方面與我國醫(yī)學教育長期采用“以學科為中心”的課程課堂教學模式,教師長期以來一直采用傳統(tǒng)的教學方法(即重知識傳授、重課堂教學、重教科書的灌輸式的教學方法),忽視對學生創(chuàng)新能力和自主學習能力培養(yǎng)有關;另一方面是學校對循證醫(yī)學基本知識的宣傳教育太少,許多學生對循證醫(yī)學基本知識不了解,以致于參加“循證醫(yī)學”課程選修的學生較少,而在選修這一課程的學生中還有相當一部分只是為了學分而選修的。教師和學生認識的不足,是導致我校循證醫(yī)學相關教學活動嚴重滯后的主要原因。

2.2對如何在本科院校進行循證醫(yī)學教學理解不到位隨著計算機網(wǎng)絡應用的普及和進修學習機會增多,學習循證醫(yī)學相關知識、方法的渠道越來越豐富,部分教師具備了開展循證醫(yī)學臨床實踐的能力。但除部分臨床教師由于臨床醫(yī)療壓力重,沒時間去收集和選擇循證醫(yī)學信息資源外,相當一部分教師則“高、大、全”思想較重,一味追求高質(zhì)量、全面的臨床證據(jù),一味機械地照搬硬套,片面地認為目前我院一方面可利用的醫(yī)學數(shù)據(jù)庫太少,很難獲取高質(zhì)量的文獻,而且本地區(qū)病人經(jīng)濟條件較差,遵醫(yī)行為差,即使有好的證據(jù)也難以應用。更多的教師則強調(diào)本科生基礎較薄弱,在教學中開展循證醫(yī)學活動困難;基于這樣的認識,我校循證醫(yī)學用于臨床實踐者少,而用于教學者更少。#p#分頁標題#e#

2.3開展循證醫(yī)學的教學資源相對缺乏主要體現(xiàn)在師資缺乏,進行“循證醫(yī)學”課程教學的教師大多未受過正式、規(guī)范的循證醫(yī)學師資培訓,并且人數(shù)少,能在工作中全面開展循證醫(yī)學實踐的更少;此外教師外語水平整體較低,語種單一,學校醫(yī)學信息庫較少,獲得高質(zhì)量全文醫(yī)學文獻(尤其是外文文獻)的能力有限,這也是客觀事實。

2.4對學生引導不夠就醫(yī)院而言,醫(yī)療工作的核心地位是無疑的,由于臨床醫(yī)療壓力大,臨床教學基地的醫(yī)生(即臨床教師)重醫(yī)療、輕教學,教學意識薄弱的現(xiàn)象普遍存在;而受擴招、考研、社會不良風氣等的影響,學生學習主動性較差,對教師布置任務或提出的問題敷衍了事,就是在臨床實習的臨床醫(yī)療專業(yè)實習生也不愿深入探索研究,不愿深入臨床一線,老師說什么就是什么,甚至對臨床出現(xiàn)的問題熟視無睹,甘愿接受填鴨式的教學,這些對教師的教學積極性也造成了嚴重的影響。再者現(xiàn)在的學生雖然都比較重視英語的學習,但臨床專業(yè)英語太乏味,學生多不愿接觸,加上缺乏教師的引導,閱讀醫(yī)學英文文獻的能力低。

3解決問題的對策

3.1提高認識,加強建設常言道:“授人以魚,三餐之需;授人以漁,終生之用”。教學管理部門和臨床教師應重新審視自己的教育觀念,改革教學方法,重視循證醫(yī)學對學生創(chuàng)新能力和自主學習、終身學習能力培養(yǎng)的重要作用,多渠道宣傳循證醫(yī)學理念和基本知識,引導學生學習循證醫(yī)學并進行臨床實踐。開展循證醫(yī)學的各種資源應逐步得到完善,具有獲取高質(zhì)量醫(yī)學信息數(shù)據(jù)庫是開展開展循證醫(yī)學重要環(huán)節(jié)。任何一項工作,人力才是最重要的資源,教學工作的關鍵是教師,只有不斷加強教師循證醫(yī)學培訓(尤其是師資培訓)和引入相關人才,在臨床教學中開展循證醫(yī)學教學才能落到實處,師資建設是我院臨床教學中開展循證醫(yī)學教學的當務之急。