導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇保險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

(一)目光要長(zhǎng)遠(yuǎn)。首先，保險(xiǎn)公司在進(jìn)行產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和業(yè)務(wù)拓展決策時(shí)要進(jìn)行長(zhǎng)期效益評(píng)估和綜合效益評(píng)估。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)的短期效益并不樂(lè)觀，但是從長(zhǎng)期來(lái)看，隨著承保規(guī)模的擴(kuò)大、醫(yī)療體制改革的推進(jìn)、資金運(yùn)用渠道的放寬和國(guó)家優(yōu)惠政策的扶持，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還是有利可圖的。而且，從綜合效益的角度來(lái)看，保險(xiǎn)公司還要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)加強(qiáng)公司形象、擴(kuò)大客戶群體、促進(jìn)主險(xiǎn)展業(yè)的外部效應(yīng)給予一定考慮；其次要保證產(chǎn)品可運(yùn)行的長(zhǎng)期性，這是保險(xiǎn)公司進(jìn)行長(zhǎng)期、綜合評(píng)估決策的前提。醫(yī)改政策是動(dòng)態(tài)的，保險(xiǎn)公司要研究醫(yī)療改革的趨勢(shì)，把握方向，開(kāi)發(fā)能長(zhǎng)期適應(yīng)醫(yī)療改革進(jìn)展的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，這樣才能保證險(xiǎn)種的生命力，爭(zhēng)取到長(zhǎng)期的盈利空間。

(二)要合理考慮風(fēng)險(xiǎn)因素。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)有技術(shù)水平和外部環(huán)境優(yōu)先發(fā)展虧損風(fēng)險(xiǎn)小、需求空間大的險(xiǎn)種。就改革趨勢(shì)看，門診費(fèi)用和高檔醫(yī)療消費(fèi)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的真空地帶，但商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并不能不計(jì)風(fēng)險(xiǎn)地有孔即入。從目前情況來(lái)看，門診醫(yī)療費(fèi)用較難控制，而住院醫(yī)療保險(xiǎn)由于醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額大、發(fā)生率低、醫(yī)療方案相對(duì)較易于監(jiān)控，因而保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)優(yōu)先開(kāi)發(fā)住院醫(yī)療產(chǎn)品，謹(jǐn)慎開(kāi)發(fā)包含門診醫(yī)療的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品；從保險(xiǎn)給付方式來(lái)看，定額給付型產(chǎn)品要比費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品管理控制成本低、操作難度小，更適合作為其他形式的醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)首先開(kāi)發(fā)、推廣重大病種的定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)，暫緩開(kāi)發(fā)費(fèi)用補(bǔ)償性的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品；從保險(xiǎn)期限來(lái)看，逐年續(xù)保的產(chǎn)品要比長(zhǎng)期型或終身型產(chǎn)品對(duì)保險(xiǎn)公司而言承擔(dān)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)于試驗(yàn)性險(xiǎn)種，保險(xiǎn)公司可先設(shè)計(jì)逐年承保條件，掌握一定經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)后再附加保證續(xù)保條款改造成長(zhǎng)期險(xiǎn)種，但是保險(xiǎn)公司規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的策略也要同時(shí)考慮到客戶的實(shí)際保險(xiǎn)需求，應(yīng)盡量提供保障功能強(qiáng)的實(shí)用型險(xiǎn)種。

(三)要積極爭(zhēng)取、巧妙利用優(yōu)惠政策。從國(guó)際慣例來(lái)看，國(guó)家為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供稅收優(yōu)惠政策是大勢(shì)所趨，保險(xiǎn)公司及行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)利用各種手段向國(guó)家爭(zhēng)取政策優(yōu)惠。另一方面，保險(xiǎn)公司更要在現(xiàn)有政策的彈性限度內(nèi)積極尋求金融創(chuàng)新以巧妙利用已有的優(yōu)惠政策。如政策規(guī)定企業(yè)自辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的可以從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。保險(xiǎn)公司可以開(kāi)發(fā)相應(yīng)產(chǎn)品，先由投保企業(yè)申辦企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，然后讓投保企業(yè)將基金委托保險(xiǎn)公司代管，保險(xiǎn)公司通過(guò)各種風(fēng)險(xiǎn)分散手段使其實(shí)質(zhì)上達(dá)到普通團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，并從中收取管理費(fèi)用。這樣既可以降低投保人的投保成本，又可以擴(kuò)大保險(xiǎn)公司的盈利空間。

(四)積極引進(jìn)國(guó)外保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)思路進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新。國(guó)外保險(xiǎn)技術(shù)比較先進(jìn)，實(shí)際業(yè)務(wù)中出現(xiàn)了許多非傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移產(chǎn)品，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)充分汲取其中的產(chǎn)品設(shè)計(jì)思路，結(jié)合國(guó)內(nèi)的具體情況進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新。如可以嘗試以下思路：

1．租借式企業(yè)自保賬戶。保險(xiǎn)公司向客戶企業(yè)提供一個(gè)單獨(dú)賬戶并附加相應(yīng)的管理、精算和投資服務(wù)，保險(xiǎn)公司根據(jù)服務(wù)收取相應(yīng)手續(xù)費(fèi)。客戶租用的賬戶用于該企業(yè)自辦醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)、賠款和資金運(yùn)用收益的結(jié)算，同時(shí)保險(xiǎn)公司還可以應(yīng)客戶要求對(duì)超過(guò)約定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)賠付項(xiàng)目吸納承?；虼滢k理超賠分保。這種形式既可以使企業(yè)不必自行投入人力物力便可以享受“自?！焙蛯I(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)，同時(shí)又可以將企業(yè)自?；鸩槐愠袚?dān)的高額風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)轉(zhuǎn)嫁出去，避免自保基金的劇烈震動(dòng)，而保險(xiǎn)公司也可以部分轉(zhuǎn)嫁費(fèi)率精算上的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而擁有穩(wěn)定的利潤(rùn)來(lái)源，保險(xiǎn)雙方可以在最大誠(chéng)信基礎(chǔ)上達(dá)到雙贏。

篇2

“以藥養(yǎng)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制成為過(guò)度醫(yī)療的動(dòng)力源。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制下，醫(yī)療服務(wù)供方不是希望人們?cè)絹?lái)越健康，病患越來(lái)越少，而是恰恰相反。再加上在我國(guó)有管理的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)體系和機(jī)制建設(shè)尚未提上日程，供方在提供服務(wù)時(shí)根本不了解患者的病因和病情演變，但為了自身的經(jīng)濟(jì)收益，“治不好病也吃不死人的藥”便大量開(kāi)出，加重患者負(fù)擔(dān)和基金支付風(fēng)險(xiǎn)，造成浪費(fèi)。

2保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)管方式探索

2.1引入“第三方”監(jiān)管

益陽(yáng)市2010年7月成立保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審中心，集中保險(xiǎn)醫(yī)療資源，建立監(jiān)管機(jī)制，實(shí)行統(tǒng)一監(jiān)管審核。自運(yùn)行以來(lái)，取得了較好經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。截至2012年12月底，人均住院醫(yī)療費(fèi)用下降31.06%，人均補(bǔ)償費(fèi)用下降38.10%，投保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)下降15.53%，“掛床”、“賴床”住院由原來(lái)的15%下降至1%以下，平均住院天數(shù)下降5.12天,傷殘鑒定虛高定級(jí)2012年為零。

2.2醫(yī)療跟蹤監(jiān)管

在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立駐院辦公室，監(jiān)管員長(zhǎng)期駐院辦公，實(shí)行查房制度。每天上午查房和下午巡視病房，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)干預(yù)。駐院監(jiān)管員的主要職責(zé)有五項(xiàng)：（1）審查參保住院病人的真實(shí)性。根據(jù)身份證、專用病歷等資料、照片和有關(guān)情況詢問(wèn)，必要時(shí)詢?cè)L投保人單位或所在地，以判別是否冒名住院。（2）審核病情是否達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的退回門診治療，并追究經(jīng)治醫(yī)師和定點(diǎn)醫(yī)院的責(zé)任。（3）實(shí)行病種費(fèi)用管理，負(fù)責(zé)下達(dá)和協(xié)助追加病種費(fèi)用。（4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正臨床醫(yī)師的不合理檢查、用藥、用材和治療行為。（5）及時(shí)處理“冒名”、“掛床”住院?jiǎn)栴}，協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保等各方關(guān)系，并提供相關(guān)服務(wù)。這是一種零距離的實(shí)時(shí)監(jiān)管方式，具有時(shí)效性強(qiáng)、威力大的優(yōu)勢(shì)。據(jù)2011-2012年統(tǒng)計(jì)，駐院監(jiān)管員僅審核發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)的病例92例、冒名住院12例。因是入院時(shí)發(fā)現(xiàn)的，有效避免了基金損失。據(jù)估算，至少預(yù)防了近80萬(wàn)元的基金支付風(fēng)險(xiǎn)。

2.3對(duì)每一個(gè)病人實(shí)行費(fèi)用總量控制

通過(guò)對(duì)每一個(gè)病人的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總量控制，促使臨床醫(yī)生有計(jì)劃的診療。其內(nèi)容包括：（1）合理制定符合臨床實(shí)際的單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。（2）在病人入院第一時(shí)間用書面形式下達(dá)病種費(fèi)用額度，并附于病歷后，作為對(duì)醫(yī)院審核的依據(jù)。（3）按程序追加病種費(fèi)用。如遇嚴(yán)重并發(fā)癥或特殊情況需要增加病種費(fèi)用的，由經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)、科主任批準(zhǔn)，交駐院監(jiān)管員，由監(jiān)管員向監(jiān)管科長(zhǎng)報(bào)告；監(jiān)管科長(zhǎng)會(huì)同監(jiān)管員與科主任一起查看病人和病歷，聽(tīng)取經(jīng)治醫(yī)師的報(bào)告，在對(duì)前段診療作出評(píng)價(jià)后，對(duì)需要增加費(fèi)用的治療方案進(jìn)行審核，提出意見(jiàn)，并確定增加費(fèi)用的額度，在審批表上簽字備查。（4）對(duì)違規(guī)的超病種費(fèi)用實(shí)行拒付。2012年通過(guò)逐個(gè)患者總量控制，全年3426名住院患者沒(méi)有發(fā)生總量超支的，與此同時(shí)，還為609例嚴(yán)重并發(fā)癥病例增加病種費(fèi)用17萬(wàn)余元。

2.4重點(diǎn)糾正“四不合理”

即常見(jiàn)的不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理用材。不合理檢查包括：（1）把特殊檢查作為常規(guī)檢查，如彩超、CT、MRI等。（2）不必要的重復(fù)檢查，如門診已檢查，住院重復(fù)檢查；診斷已明確或病情已穩(wěn)定的復(fù)查。（3）設(shè)置套餐檢查，醫(yī)院設(shè)置電腦醫(yī)囑，如需點(diǎn)擊某項(xiàng)檢查，則多項(xiàng)套餐同時(shí)檢查收費(fèi)，如生化全套、大小便全套、常規(guī)心電圖捆綁頻譜心電圖等。（4）與病情無(wú)關(guān)的檢查，如血脂測(cè)定、風(fēng)濕四項(xiàng)檢查、乙肝定量檢查、肌鈣蛋白測(cè)定、血清膽堿酯酶測(cè)定等。糾正“四不合理”是一項(xiàng)較為復(fù)雜而細(xì)致的工作，但只要持之以恒，其效果就會(huì)越來(lái)越明顯。益陽(yáng)自2010年7月開(kāi)始著力堅(jiān)持“四不合理”查處，違規(guī)現(xiàn)象逐年減少，由2010年7月至2011年6月查出的3521例，降至2012年的373例，避免基金損失1640余萬(wàn)元。

2.5查處虛假醫(yī)療

篇3

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；運(yùn)行效率；系統(tǒng)

1引言

中國(guó)于1998年正式建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并在此后的20年得到了巨大的發(fā)展。但是總體而言，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍存在個(gè)人負(fù)擔(dān)較重、收支不平衡以及經(jīng)辦人員負(fù)荷加重的情況。隨著新醫(yī)改的進(jìn)行、“健康中國(guó)”目標(biāo)的提出，醫(yī)療保險(xiǎn)重要性不斷提升，更加需要正確衡量城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行狀況和發(fā)展情況，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率是其主要衡量方式。醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人負(fù)擔(dān)情況、醫(yī)?；鹗罩顩r以及醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)等是衡量城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)效率問(wèn)題的重要指標(biāo)，目前存在的很多問(wèn)題說(shuō)明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)效率仍然存在著改善的空間。2016年，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）開(kāi)始正式試點(diǎn)，依托城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)而建立的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系密切，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦等模式可能會(huì)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率產(chǎn)生影響。有鑒于此，本文利用2010～2017年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》和《全國(guó)醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告》中的相關(guān)數(shù)據(jù)，建立系統(tǒng)GMM模型，實(shí)證分析長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率的影響。本文研究旨在為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)化提供一些政策啟示。本文剩余部分安排如下：第二部分為理論分析；第三部分為計(jì)量模型設(shè)定與數(shù)據(jù)描述；第四部分為實(shí)證分析；第五部分為總結(jié)和啟示。

2理論分析

理論上，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率可能存在以下兩種關(guān)系：一方面，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可能會(huì)降低城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率。首先，雖然各試點(diǎn)城市都強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的相對(duì)獨(dú)立性，但兩者的交叉和區(qū)別仍比較模糊，兩者之間最重要的問(wèn)題就是責(zé)任劃分問(wèn)題，即何種需求或費(fèi)用應(yīng)該由何種保險(xiǎn)補(bǔ)償，導(dǎo)致“兩不管”和“重復(fù)補(bǔ)償”現(xiàn)象的出現(xiàn)（孫潔、謝建朝，2018）。其次，對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)現(xiàn)行的以醫(yī)保基金結(jié)余劃轉(zhuǎn)為主的籌資模式，學(xué)者們普遍認(rèn)為這種籌資模式雖然能夠減輕個(gè)人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，但是會(huì)增加各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)?；鹬С鰤毫Γㄌ柒x，2015；朱銘來(lái)、張曉，2018；孫潔，2019）。最后，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可能會(huì)產(chǎn)生提高醫(yī)療費(fèi)用的釋放效應(yīng)，這是由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)降低了參保個(gè)人護(hù)理負(fù)擔(dān)，使參保個(gè)人長(zhǎng)期受到抑制的護(hù)理需求部分轉(zhuǎn)化為有效需求，導(dǎo)致護(hù)理費(fèi)用支出的增加，另外還通過(guò)節(jié)省老年人護(hù)理花費(fèi)間接提高收入水平，帶來(lái)額外的醫(yī)療需求，進(jìn)一步提高醫(yī)療費(fèi)用（Gordon，2001；李時(shí)華，2015；王曉亞等，2018；龔秀全和周薇2018）。以上三點(diǎn)會(huì)降低醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率。另一方面，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可能會(huì)提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率。首先，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)采用商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的經(jīng)辦模式，隨著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的不斷鋪開(kāi)，商業(yè)保險(xiǎn)公司能夠依托自身市場(chǎng)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，建立科學(xué)的系統(tǒng)精確識(shí)別參保者身體狀況，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)而更加合理地利用基金，可能會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行產(chǎn)生積極影響。其次，商業(yè)保險(xiǎn)公司人員數(shù)量?jī)?yōu)勢(shì)相對(duì)突出，能夠緩解當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員數(shù)量不足的壓力，提高服務(wù)效率。最后，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可能會(huì)產(chǎn)生降低醫(yī)療費(fèi)用的替代效應(yīng)，其作用原理可以解釋為，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)通過(guò)支付醫(yī)療費(fèi)用改善重癥患者的身體和精神狀態(tài)，降低對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室等醫(yī)療費(fèi)資源的使用，從而降低整體的醫(yī)療費(fèi)用（Gadeetal，2008）。而陽(yáng)義南（2016）通過(guò)實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理費(fèi)用的支出相比于醫(yī)療費(fèi)用支出在生理健康等指標(biāo)上具有更高的產(chǎn)出效率。以上幾點(diǎn)使得長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)會(huì)提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率。綜合以上分析，并結(jié)合我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不斷開(kāi)展的現(xiàn)實(shí)，本文提出第一個(gè)假說(shuō)：假說(shuō)1：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率可分解為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率指數(shù)。技術(shù)進(jìn)步指數(shù)衡量的是生產(chǎn)技術(shù)創(chuàng)新程度，可以反映技術(shù)水平的變化；技術(shù)效率指數(shù)衡量的是技術(shù)不變條件下的技術(shù)效率，可以反映保障水平的變化。而長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可以通過(guò)以上兩個(gè)路徑對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率產(chǎn)生影響。技術(shù)水平上商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的目的是追求利潤(rùn)最大化，為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在人員管理、保費(fèi)計(jì)算以及風(fēng)險(xiǎn)管理等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)了大批專業(yè)人才。因此，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可以依托其覆蓋全國(guó)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立健康評(píng)估監(jiān)督機(jī)制，完善失能人員護(hù)理系統(tǒng)，減輕社保人員負(fù)擔(dān)，促進(jìn)技術(shù)進(jìn)步。保障水平上，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的發(fā)展可以與醫(yī)療保險(xiǎn)形成“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式，依托護(hù)理院、居家護(hù)理等模式可以有效解決失能人員的照護(hù)問(wèn)題，提高醫(yī)療資源的利用率。另外，商業(yè)保險(xiǎn)公司人員數(shù)量?jī)?yōu)勢(shì)相對(duì)突出，能夠緩解當(dāng)前社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員數(shù)量不足的壓力，提高保障水平。基于此，本文提出第二個(gè)假說(shuō)：假說(shuō)2a：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)。假說(shuō)2b：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率。

3計(jì)量模型設(shè)定與數(shù)據(jù)描述

3．1計(jì)量模型

本文以長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率來(lái)衡量各省長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保情況，建立系統(tǒng)GMM模型：Yit＝β0＋β1Yit－1＋β2cbit＋∑mαmXmit＋μit（1）其中，下角標(biāo)i、t分別表示省份和時(shí)間。被解釋變量Y為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率；核心解釋變量cb為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率，β2為相應(yīng)估計(jì)系數(shù)，若β2大于0，表示長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)會(huì)提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率，若β2小于0，表示長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)會(huì)降低城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率；Yit－1為滯后一期城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率，β1為相應(yīng)估計(jì)系數(shù)；Xm為控制變量組，組中主要變量包括：在職退休比、失業(yè)率、平均工資、家庭人口、受教育水平、城鎮(zhèn)化率、醫(yī)生數(shù)量和床位數(shù)，αm為相應(yīng)估計(jì)系數(shù)；β0為常數(shù)項(xiàng)；μ為隨機(jī)誤差項(xiàng)。

3．2變量描述

本文數(shù)據(jù)來(lái)源于2010～2017年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)城市統(tǒng)計(jì)年鑒》以及《全國(guó)醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告》，另外，《長(zhǎng)期護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)》為本文計(jì)算長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率提供政策支持。本文基于DEA－Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)法對(duì)我國(guó)各省市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率進(jìn)行測(cè)算。在剔除了遺漏重要信息的樣本觀測(cè)值后，本文最終獲得248個(gè)有效樣本觀測(cè)值。

4實(shí)證分析

4．1基本檢驗(yàn)

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率的回歸。第（1）列為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率的整體回歸結(jié)果，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率變量系數(shù)在1％統(tǒng)計(jì)水平下顯著為正，說(shuō)明長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠顯著提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率，這驗(yàn)證了假說(shuō)1。另外，在職退休比變量系數(shù)在1％統(tǒng)計(jì)水平下顯著為正，說(shuō)明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中在職職工越多，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率越高。平均工資變量系數(shù)在10％統(tǒng)計(jì)水平下顯著為正，說(shuō)明平均工資越高，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率越高。而城鎮(zhèn)化率變量系數(shù)在5％統(tǒng)計(jì)水平下顯著為負(fù)，說(shuō)明城鎮(zhèn)化水平越高，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率越低，在城鎮(zhèn)化高速推進(jìn)的時(shí)期，需要注重發(fā)展質(zhì)量，保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)平穩(wěn)運(yùn)行。

4．2機(jī)制檢驗(yàn)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率可分解為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率。根據(jù)理論分析，本文提出了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)影響城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率的兩條可能路徑。而長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)最終對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率的影響取決于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率不同的影響程度。為此，本文將繼續(xù)檢驗(yàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率的影響。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)的回歸結(jié)果，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率變量系數(shù)在5％統(tǒng)計(jì)水平下顯著為正，說(shuō)明長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠顯著提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)，這驗(yàn)證了假說(shuō)2a。第（3）為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率的回歸結(jié)果，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率變量系數(shù)不顯著，說(shuō)明長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率未產(chǎn)生作用，這與假說(shuō)2b不同，為探究其原因，本文進(jìn)一步將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)效率分解為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)純技術(shù)效率與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模效率。關(guān)于純技術(shù)效率，它是衡量在投入一定情況下產(chǎn)出是否達(dá)到了最優(yōu)，資源是否得到了最合理的運(yùn)用，能夠反映醫(yī)?；鸬墓芾砗唾Y源配置方面的技術(shù)水平；關(guān)于規(guī)模效率，是指在投入水平一定的情況下，排除其它產(chǎn)出影響因素的變化，產(chǎn)出規(guī)模與最優(yōu)規(guī)模之間的差距，能夠反映當(dāng)前發(fā)展規(guī)模的水平。第（4）列為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)純技術(shù)效率的回歸結(jié)果，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率變量系數(shù)在1％統(tǒng)計(jì)水平下顯著為負(fù)，說(shuō)明長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)顯著降低了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)純技術(shù)效率，產(chǎn)生這種結(jié)果的主要原因可能是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的運(yùn)行增加了醫(yī)保部門在醫(yī)?；鸸芾砗唾Y源配置等工作的難度。第（5）列為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模效率的回歸結(jié)果，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率變量系數(shù)在5％統(tǒng)計(jì)水平下顯著為正，說(shuō)明長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)顯著提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模效率，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度有利于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的產(chǎn)出規(guī)?？赡苁且?yàn)殚L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的運(yùn)作優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)純技術(shù)效率和規(guī)模效率不同的作用結(jié)果可能相互抵消，導(dǎo)致長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)

5總結(jié)和政策啟示

篇4

醫(yī)療保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)都是因病、傷引起的，但其保障的范圍和作用不同。

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是直接用于醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，而疾病保險(xiǎn)是對(duì)因病不能工作失去收入影響生活的一種保障，國(guó)際上稱疾病津貼或生活補(bǔ)助。例如，對(duì)病人的現(xiàn)金補(bǔ)助和孕產(chǎn)婦假期內(nèi)的生活補(bǔ)助，相當(dāng)我國(guó)的病假工資、產(chǎn)假工資。雖然享受對(duì)象不一樣，但是實(shí)際上都專指因病和生育不能工作期間，每日給勞動(dòng)者一定休業(yè)期間的生活費(fèi)，以保證其基本生活。

醫(yī)療保險(xiǎn)和每一個(gè)人的生老病死都有關(guān)系，從職工患病情況來(lái)看，享受病假工資的職工必然要享受醫(yī)療保險(xiǎn)，但是絕大多數(shù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，并不一定享受病假工資。所以，我們需要把二者的作用區(qū)別開(kāi)來(lái)。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與病假工資在管理上是涇渭分明的。二者是獨(dú)立的項(xiàng)目，不能互相代替，不必歸并在一起，否則會(huì)帶來(lái)工作上的被動(dòng)。

篇5

所謂國(guó)家險(xiǎn)，是相對(duì)私人保險(xiǎn)公司說(shuō)的，私人保險(xiǎn)公司是自負(fù)盈虧，而國(guó)家保險(xiǎn)公司無(wú)論賠多少錢，都由政府貼補(bǔ)，所以不象私人保險(xiǎn)公司那么刻薄。

我最初保私人險(xiǎn)時(shí)交了十個(gè)月保險(xiǎn)費(fèi)而沒(méi)花它們一分錢，可在轉(zhuǎn)國(guó)家險(xiǎn)時(shí)，還沒(méi)來(lái)得及投保，他們就已經(jīng)開(kāi)始為我支出了。

那天早晨起來(lái)嗓子很痛，去看醫(yī)生。在德國(guó)看病基本上不去醫(yī)院，而是去家庭醫(yī)生那，因?yàn)榈聡?guó)醫(yī)院不設(shè)門診，醫(yī)院是為那些家庭醫(yī)生認(rèn)為必需要住院治療或突發(fā)事故叫急救車的患者準(zhǔn)備的，所以全科醫(yī)生的診所每個(gè)小區(qū)都有很多，另外也還有專業(yè)醫(yī)生診所，比如婦科醫(yī)生和牙醫(yī)。但眼科，皮膚科，耳鼻喉科等專業(yè)醫(yī)生診所就不象全科醫(yī)生診所那么多了。

第一次在德國(guó)看病，蠻好奇的，我去了離我最近的全科醫(yī)生那，步行兩分鐘，敲了門進(jìn)去，門口的護(hù)士小姐打了招呼后便問(wèn)我是否有預(yù)約。我當(dāng)時(shí)一愣，看病還要提前預(yù)約？難道誰(shuí)還能提前預(yù)知自己某天某時(shí)會(huì)生病不成？于是問(wèn)回去：“為什么要預(yù)約，我第一次在德國(guó)看病，我不知道還要預(yù)約，能解釋一下嗎？”護(hù)士小姐聽(tīng)說(shuō)我是第一次在德國(guó)看醫(yī)生，就很耐心的解釋了一下。原來(lái)德國(guó)人沒(méi)病也經(jīng)常去看醫(yī)生做了化驗(yàn)之類的，半年一次檢查是他們 “例行公事”的作法，反正也是保險(xiǎn)公司付錢。為了避免不必要的等待時(shí)間，他們一般都提前在電話里把拜訪醫(yī)生的時(shí)間與護(hù)士訂好，這樣按時(shí)間過(guò)來(lái)即刻看病，看完了就走，節(jié)省時(shí)間。我算是體會(huì)到了德國(guó)人的時(shí)間觀念。（后來(lái)在德國(guó)的日子長(zhǎng)了發(fā)現(xiàn)預(yù)約在德國(guó)人生活中是必不可少的，連去銀行和做發(fā)型的事他們都要提前預(yù)約好時(shí)間。）我問(wèn)：“我沒(méi)有預(yù)約，現(xiàn)在怎么辦？”護(hù)士小姐說(shuō)：“沒(méi)有預(yù)約也沒(méi)有關(guān)系，但你現(xiàn)在就得在候診室等，候診室里也有幾個(gè)沒(méi)有預(yù)約的患者，按先后順序，等到什么時(shí)候就不知道，總之要上一個(gè)預(yù)約的看完了，下一個(gè)預(yù)約的時(shí)間還沒(méi)到才能排到?jīng)]有預(yù)約的。我那天運(yùn)氣還好，只等了四十幾分鐘就被醫(yī)生請(qǐng)了進(jìn)去。

醫(yī)生大概問(wèn)了問(wèn)病情，因?yàn)槭歉忻耙鸬难屎硗矗瑳](méi)什么大礙，開(kāi)了處方要我去藥店拿藥。我馬上問(wèn)：“這藥是我付錢嗎？”醫(yī)生說(shuō)：“不，你的保險(xiǎn)公司付錢，你在哪家保險(xiǎn)公司？”我說(shuō)：“是一家私人保險(xiǎn)公司?！贬t(yī)生說(shuō)：“你要自己先付，回頭把賬單寄給你的保險(xiǎn)公司，三個(gè)月到半年保險(xiǎn)公司會(huì)把藥費(fèi)退到你的銀行帳號(hào)上?！蔽矣謫?wèn)：“我現(xiàn)在已經(jīng)可以保國(guó)家險(xiǎn)了，我想換完保險(xiǎn)公司再去拿藥行嗎？”醫(yī)生聽(tīng)了說(shuō)：“這樣吧，我叫我的助手把你今天看醫(yī)生的所有賬單先壓一下，你馬上去找一個(gè)國(guó)家保險(xiǎn)公司投保，回頭我們把所有賬單直接寄到你的新保險(xiǎn)公司去?！庇谑俏覐尼t(yī)生那出來(lái)就直接去了一家國(guó)家保險(xiǎn)公司。一切手續(xù)都齊全，半個(gè)小時(shí)我就辦好了新的保險(xiǎn)。國(guó)家險(xiǎn)就是不一樣，對(duì)于我的學(xué)生身份，我除了得到一張醫(yī)療卡外，還得到一張附加卡，憑這張附加卡，我在藥店取醫(yī)生處方藥就不必自己墊付了，只需要出示一下這張附加卡藥店就會(huì)把藥給我，而藥費(fèi)由藥店與保險(xiǎn)公司直接結(jié)算。自此，我便結(jié)束了小病自己找藥吃的時(shí)代。因?yàn)槊看稳∷幉恢Ц冬F(xiàn)金，所以也不知道德國(guó)的藥價(jià)是高是低，這樣持續(xù)了快一年，才在一次意外事件中知道德國(guó)醫(yī)生和藥品的驚人費(fèi)用。

那次意外事件發(fā)生在學(xué)校，說(shuō)起來(lái)也不是什么大事，女孩子每個(gè)月總有幾天不舒服的時(shí)候，那天在學(xué)校我又肚子痛，若是在家里我抱個(gè)熱水袋在床上躺一天也就過(guò)去了，不料在學(xué)校里被德國(guó)人小題大做。一位教授看到我臉色蒼白，問(wèn)我怎么了，當(dāng)時(shí)我沒(méi)力氣解釋，只說(shuō)過(guò)會(huì)就好了，趴在桌子上閉著眼睛。誰(shuí)料那教授不聽(tīng)我的，以為我大概是心臟病發(fā)作，先是叫來(lái)了校長(zhǎng)秘書，后來(lái)又用手機(jī)請(qǐng)專門出急診的家庭醫(yī)生來(lái)，再后來(lái)等不及把救護(hù)車也叫過(guò)來(lái)了。不知那個(gè)教授在電話里怎么說(shuō)的，十五分鐘后隨醫(yī)生一起到教室來(lái)的還有一臺(tái)擔(dān)架車和兩名男護(hù)士。我那時(shí)已經(jīng)好多了，于是解釋給醫(yī)生不必去醫(yī)院，可醫(yī)生死活不同意，一定要我去醫(yī)院全面檢查一下，不由分說(shuō)就把我抬到擔(dān)架車上推走了。救護(hù)車送我到醫(yī)院后，我以為檢查一下就可以回家了，誰(shuí)知又不行，醫(yī)生說(shuō)：“萬(wàn)一你回家又疼了怎么辦，必須住院觀察一晚才能走。”我一想，即來(lái)之則安之吧，還沒(méi)在德國(guó)住過(guò)院呢，住一回也好。當(dāng)時(shí)已是傍晚十分，很快護(hù)士送來(lái)了晚餐：面包，奶酪，果醬，火腿，蜂蜜外加牛奶和果汁，我隨便吃了點(diǎn)后護(hù)士把餐具撤走。

我的病房是雙人間，這是國(guó)家險(xiǎn)的待遇，私人險(xiǎn)可以住單人房，不過(guò)回頭是要自己付錢的。房間里有電視，但電視的形狀有點(diǎn)怪異，跟臺(tái)式電腦顯示器一樣，不知該怎么使用。我問(wèn)了一個(gè)護(hù)士，原來(lái)是要戴上耳機(jī)才能聽(tīng)到聲音。耳機(jī)和遙控器都連在床頭柜上的電話上，是為了不影響房間內(nèi)其它患者設(shè)計(jì)的。電話上還有24小時(shí)的呼叫按鈕，不管大事小情，護(hù)士們即呼即到，態(tài)度好的不得了，哪怕是我要個(gè)杯子喝水或者半夜里換個(gè)熱水袋。這一晚過(guò)得倒是很舒服。第二天早上醫(yī)生查房問(wèn)我如何，我說(shuō)：“一切正常，其實(shí)我就不該來(lái)醫(yī)院?！贬t(yī)生笑了說(shuō)：“好吧，我年輕的女士，吃過(guò)午飯您就可以出院了?！敝笞o(hù)士又來(lái)問(wèn)中午想吃什么，我在當(dāng)天的菜譜上挑了午飯和甜點(diǎn)，味道還不錯(cuò)，吃過(guò)之后出院回家了。

過(guò)了大約兩個(gè)月左右，保險(xiǎn)公司寄了一張賬單給我，要我付兩天的住院基礎(chǔ)費(fèi)，共計(jì)18歐元。我奇怪，我住了不到24小時(shí)，怎么是兩天呢？去保險(xiǎn)公司詢問(wèn)，保險(xiǎn)公司說(shuō)，沒(méi)辦法，醫(yī)院就是這樣算的。我付了錢，保險(xiǎn)公司打了一張結(jié)算清單給我，把我嚇了一跳，我這次從叫救護(hù)車起到出院，總計(jì)費(fèi)用790.11歐元，我付的18歐元只是象征性的，其余的都是保險(xiǎn)公司付的。我問(wèn)保險(xiǎn)公司會(huì)不會(huì)醫(yī)院搞錯(cuò)了，我在醫(yī)院即沒(méi)打針也沒(méi)吃藥，不到24小時(shí)會(huì)花這么多。保險(xiǎn)公司的小姐說(shuō)：“不會(huì)錯(cuò)的，我們查的比你還仔細(xì)呢，德國(guó)看病就這么貴?！苯又謴碾娔X里給我看了我平時(shí)開(kāi)的藥費(fèi)，我從來(lái)沒(méi)想到我平時(shí)吃的胃藥每七片就有近三十歐元，醫(yī)生的問(wèn)診費(fèi)竟然精確到以分鐘計(jì)算。保險(xiǎn)公司的小姐對(duì)我說(shuō)：“你幸虧是在國(guó)有保險(xiǎn)公司，這要是私人保險(xiǎn)公司，你這么折騰早就得被他們想盡一切辦法跟你解除和約了。”我這才知道在德國(guó)看病的價(jià)錢，真是慶幸這我進(jìn)入大學(xué)有資格享受享受國(guó)家險(xiǎn)??！

這事過(guò)去不久，我的保險(xiǎn)公司又再次為我的牙齒付了一筆不菲的費(fèi)用。其實(shí)出國(guó)之前我還特意檢查過(guò)牙齒，而且把該修補(bǔ)的牙齒用最好的材料修補(bǔ)的，來(lái)德兩年后我去看了牙醫(yī)，我的牙齒并不疼，只是例行檢查一下，可這要檢查竟查出了一大堆問(wèn)題，首先是醫(yī)生說(shuō)要給我洗牙，不是一般的洗牙，前后去了三次，打了四次麻藥才把牙齒洗完，洗牙的時(shí)候，醫(yī)生說(shuō)：“你的牙齦一定經(jīng)常出血?！蔽艺f(shuō)：“是，刷牙的時(shí)候經(jīng)常出?！贬t(yī)生想了想問(wèn)我，你怎么刷牙，我說(shuō)：“豎著刷呀！”醫(yī)生問(wèn)：“你上過(guò)刷牙課嗎？”我說(shuō)：“沒(méi)有，我們中國(guó)也沒(méi)刷牙課?！贬t(yī)生馬上叫他的助手給我講一下應(yīng)該怎么樣刷牙。牙醫(yī)助理用了一個(gè)模型給我講解，告訴我刷牙要先橫著刷再豎著刷，橫著刷的時(shí)候牙刷要與牙齒保持45度角，橫著刷主要注意牙齒與牙齦交界的地方，如果在刷牙的時(shí)候某個(gè)地方牙齦出血，就表示這個(gè)地方已經(jīng)有炎癥了，這個(gè)地方就必須深入細(xì)致的清理，45度角正好可以起到清潔與按摩的雙重作用。之后又讓我用一種液體漱口后刷牙，告訴我在刷牙時(shí)我的漏洞和以后刷牙時(shí)要注意的問(wèn)題。我順便又問(wèn)了一下，牙膏和牙刷的選擇。牙醫(yī)助理回答我：“如果是針對(duì)牙齦問(wèn)題，選擇維生素含量較多的牙膏，如果是牙齒本質(zhì)不是很好，比如藥物牙（我猜想是四環(huán)素牙之類的）可以選擇含氟量大的牙膏，正常的健康牙齒普通牙膏就可以。至于牙刷，只要有耐心刷牙，任何牙刷都差不多。重要的是你刷牙的方法和刷牙持續(xù)的時(shí)間，牙膏和牙刷的品牌是為了增添你刷牙的興趣?！毖泪t(yī)助理又說(shuō)，“德國(guó)的孩子在開(kāi)始學(xué)刷牙的時(shí)候都由父母陪同在牙醫(yī)診所上一堂如何正確刷牙的課”。這不禁讓我回想在國(guó)內(nèi)只有鋪天蓋地的牙膏牙刷廣告，至于到底如何正確刷牙，卻很少有人想過(guò)和問(wèn)過(guò)。

牙醫(yī)在給我洗牙后，鄭重的告訴我，我在國(guó)內(nèi)補(bǔ)過(guò)的那五顆牙在他看來(lái)全部要重修，而且要盡快，否則沒(méi)有拯救余地了。對(duì)牙醫(yī)的這番話我先是不信，固執(zhí)的認(rèn)為牙醫(yī)只是想賺錢罷了，后來(lái)與國(guó)內(nèi)的一位醫(yī)生朋友通話，他告訴我：世界上牙醫(yī)技術(shù)最好的就是德國(guó)和美國(guó)，相比來(lái)說(shuō)，德國(guó)的治療儀器又是世界領(lǐng)先的，如果德國(guó)牙醫(yī)這么說(shuō)，你最好還是看一下吧。于是我找到我的牙醫(yī)，我的牙醫(yī)給我做了一個(gè)治療的計(jì)劃和費(fèi)用清單。牙醫(yī)說(shuō)：一顆牙如果壞掉了三分之一，這顆牙就應(yīng)該做個(gè)牙套，你這五顆牙修補(bǔ)都已超出三分之一，可原來(lái)的牙醫(yī)只做了填補(bǔ)，填補(bǔ)的材料到是不錯(cuò)，可是這很危險(xiǎn)（言外之意是中看不中用），吃硬的東西很易導(dǎo)致牙齒受力從中間裂開(kāi)，那樣就麻煩了。現(xiàn)在做牙套，牙套的材料費(fèi)用需要患者自付，其余的治療費(fèi)用由保險(xiǎn)公司付。材料費(fèi)大約四百至五百歐元。因?yàn)樽畛踝鲅捞椎牟牧隙际怯媒鹱拥?，鑒于金子的價(jià)值可以再次轉(zhuǎn)賣，所以保險(xiǎn)公司不支付這筆費(fèi)用，現(xiàn)在為了美觀可以用與牙齒顏色一樣的合成塑料，價(jià)錢比金子還要貴一些，但是推薦用金子，因?yàn)榻鹱映惺艿氖芰?qiáng)度要比塑料大。我考慮之后，決定還是接受治療。

不治不知道，治療起來(lái)我才知道為什么國(guó)內(nèi)的那個(gè)醫(yī)生朋友說(shuō)德國(guó)的莉莉技術(shù)和治療儀器是世界一流的。醫(yī)生在治療前先用口腔攝像鏡頭把我所有牙齒的三個(gè)側(cè)面分別拍好照片，然后在電腦上演示給我看，告訴我哪幾個(gè)牙齒要修、為什么要修及修的時(shí)候他將怎么樣修，再配上X光片，我可以知道我的牙齒內(nèi)部已缺損的程度。牙齒打開(kāi)后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)比想象的還糟，他用微型攝像鏡頭伸到打開(kāi)牙齒的內(nèi)部直拍到牙根內(nèi)部的深處，他后來(lái)叫我坐到電腦前對(duì)我說(shuō)：“現(xiàn)在我們有麻煩了，你看，這是我們現(xiàn)在打開(kāi)的這顆牙，這顆牙的三個(gè)牙根已經(jīng)壞到很深的地步了，如果你上次是在兩年前治療的，那就表明前一個(gè)牙醫(yī)在治療的時(shí)候沒(méi)有把牙齒徹底清理干凈就堵上了，說(shuō)到這兒他嘀咕了一句：‘太差勁了’?！蔽铱吹轿已例X的損壞程度，對(duì)國(guó)內(nèi)的牙醫(yī)也很憤恨。我的牙醫(yī)接著說(shuō)：“現(xiàn)在根據(jù)X光片看，如果這些牙齒都是同一個(gè)牙醫(yī)治療的，我猜想你另外還有兩顆牙齒也會(huì)這樣子，我做預(yù)算時(shí)沒(méi)想到會(huì)壞到這樣子。一般情況下，如果牙齒壞到這個(gè)地步，保險(xiǎn)公司會(huì)做出撥掉嵌假牙的決定，因?yàn)榍都傺蓝急戎委熎饋?lái)便宜?，F(xiàn)在我們必須和保險(xiǎn)公司聯(lián)系，看下一步該怎么辦”。一周后，我再次我的牙醫(yī)，我的牙醫(yī)說(shuō)，保險(xiǎn)公司的答復(fù)是撥掉嵌假牙，因?yàn)橹委煹脑捜绻哪旰笤俪霈F(xiàn)問(wèn)題就肯定要撥掉，到時(shí)候保險(xiǎn)公司還要再付一次費(fèi)用，而且牙齒壞到這個(gè)地步，如果清理牙根時(shí)有可能牙壁太薄，穿透了就前功盡棄。我的牙醫(yī)跟保險(xiǎn)公司多次協(xié)商，最后達(dá)成的協(xié)議是這幾顆牙現(xiàn)在清理牙根的費(fèi)用由我先支付，大約還要500歐元，如果真的能清理干凈后做牙套之前牙醫(yī)要拍好照片送交保險(xiǎn)公司備檔，而且牙醫(yī)要保證五年之內(nèi)沒(méi)有大問(wèn)題出現(xiàn)，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司在治療上還要支付近兩千歐元。

牙醫(yī)跟我承諾他會(huì)盡最大能力來(lái)拯救我的牙，我當(dāng)然也不想撥掉后嵌假牙，于是我們達(dá)成了治療協(xié)議。

德國(guó)醫(yī)生對(duì)待患者的嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度在治療中給了我極深的印象。牙醫(yī)對(duì)我說(shuō)過(guò)，戴上牙套后，一定要感覺(jué)不到有牙套的存在才算可以。有一個(gè)牙套，我總覺(jué)得有一點(diǎn)點(diǎn)高，為此，這個(gè)牙套前后五次返回試驗(yàn)室進(jìn)行修理。還有一個(gè)牙套，我已經(jīng)感覺(jué)非常好了，可牙醫(yī)發(fā)現(xiàn)這個(gè)牙套如果這樣固定后與牙底部沒(méi)有百分之百密合，其實(shí)也就差了有半毫米，醫(yī)生就對(duì)牙醫(yī)助理很生氣，告訴牙醫(yī)助理重新準(zhǔn)備材料再咬一次牙模。一般咬牙模都是由牙醫(yī)助理來(lái)做的，而這一次牙醫(yī)親自動(dòng)手給我咬這個(gè)牙模，已經(jīng)做好的那個(gè)金牙套徹底廢掉，那個(gè)牙套因?yàn)槲腋杏X(jué)不適已經(jīng)兩次返回試驗(yàn)室了。牙醫(yī)告訴我說(shuō)：“沒(méi)辦法，你還得多跑一趟，做牙套就象是做一個(gè)工藝品一樣，只要我認(rèn)為有不完美的地方，我就得不斷改善，重頭再來(lái)也是沒(méi)辦法的事?！蔽覇?wèn)：“我需要為重做牙套多付錢嗎？”醫(yī)生說(shuō)：“不用，你只付最后固定的那個(gè)牙套材料費(fèi)，我們?cè)谥委熎陂g用合成塑料做的臨時(shí)牙套和這個(gè)不合適的金牙套的材料費(fèi)都由保險(xiǎn)公司付，不可預(yù)知的多次實(shí)驗(yàn)室修理費(fèi)也由保險(xiǎn)公司付，你不必?fù)?dān)心?！奔热徊槐匚叶喔跺X，就由牙醫(yī)折騰去吧。

篇6

【關(guān)鍵詞】德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)；中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

一、德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

德國(guó)的全民醫(yī)療保健系統(tǒng)由全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)買單，是歐洲最早的醫(yī)保系統(tǒng)，源于19世紀(jì)80年代通過(guò)的社會(huì)立法。該系統(tǒng)的基本原則依然是社會(huì)一體制和現(xiàn)收現(xiàn)付制。醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性。法定或公共醫(yī)療保險(xiǎn)基金覆蓋了90％的人口，由非營(yíng)利性的非政府獨(dú)立組織依法進(jìn)行管理。雇員可以在所在地區(qū)內(nèi)自由選擇法定基金，所有基金覆蓋的保險(xiǎn)范圍基本相當(dāng)，95％的醫(yī)保福利是預(yù)先確定好的。但各基金在保險(xiǎn)套餐的詳細(xì)內(nèi)容方面略有差別，例如替代藥物的承保范圍。法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保費(fèi)以工資為基準(zhǔn)進(jìn)行交納。從2009年7月起，它們就必須使用統(tǒng)一的保險(xiǎn)費(fèi)率。目前的保險(xiǎn)費(fèi)率是收入的14.9％，其中7.9％由雇員支付，7％由雇主支付。繳納的所有醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)將匯集到一個(gè)新的國(guó)家健康基金中，該基金根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的論人計(jì)酬公式將資源分配到各法定基金。若要退出法定基金并參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)，雇員必須符合最低收入要求。由于公務(wù)員和自雇業(yè)主并未包含在公共計(jì)劃內(nèi)，他們便成了私人醫(yī)療保險(xiǎn)的最大參與群體。大約24%的人擁有補(bǔ)充保險(xiǎn)，這使他們可以享受公共計(jì)劃不提供的醫(yī)保福利，例如某些牙齒保健項(xiàng)目。公立和私立保險(xiǎn)公司幾乎都允許病人完全自由地選擇醫(yī)療服務(wù)提供商。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用同樣分為門診費(fèi)用和醫(yī)院費(fèi)用。門診費(fèi)用采用點(diǎn)數(shù)法，即在總額預(yù)算下按項(xiàng)目付費(fèi)，超過(guò)的部分醫(yī)保不予支付。住院費(fèi)用采用總額預(yù)算制下按平均床日費(fèi)用支付。其中預(yù)算包括每例保險(xiǎn)支付費(fèi)用；特殊酬金（不安裝起搏器）；病例承包補(bǔ)貼。超過(guò)預(yù)算的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)75％，醫(yī)院承擔(dān)25％。也就是說(shuō)，門診是完全的工分制，是疾病基金和某一個(gè)地區(qū)的醫(yī)師協(xié)會(huì)談判，談了之后，每年總額是確定的，然后根據(jù)醫(yī)師協(xié)會(huì)里這一年所有的醫(yī)生的相對(duì)價(jià)算出每個(gè)工分的價(jià)值，類似于我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)年代的生產(chǎn)大隊(duì)工分制，個(gè)人醫(yī)生薪金根據(jù)工分而來(lái)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，是總額預(yù)算制下按平均床日費(fèi)用支付。這種方法類似于?？怂乖?0年代《誰(shuí)將生存》里提出的一種對(duì)醫(yī)院的支付方法的設(shè)想。德國(guó)是按平均床日費(fèi)用支付，平均床日費(fèi)用就是所有的醫(yī)院總的平均床日費(fèi)用，這樣就激勵(lì)醫(yī)院降低成本，降低每日床位費(fèi)用。通過(guò)這種方法來(lái)使醫(yī)院用動(dòng)力來(lái)降低成本。但是如果這樣遇到特殊病人，為避免部分醫(yī)院吃虧，所以要風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?。但盡管有風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?，也要盡量不超過(guò)總額，這些類似于福克斯設(shè)想的做法都是想激勵(lì)醫(yī)療供方降低成本。

二、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

1988年，中國(guó)政府開(kāi)始對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和國(guó)有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革。1998年，中國(guó)政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開(kāi)始在全國(guó)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個(gè)人賬戶；個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費(fèi)用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額；個(gè)人賬戶主要用于支付一般門診費(fèi)用。為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，中國(guó)政府加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行資格認(rèn)定并允許參保職工進(jìn)行選擇。為配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，國(guó)家同時(shí)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過(guò)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和藥品生產(chǎn)流通的市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，以解決社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補(bǔ)助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)家還將逐步建立社會(huì)醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正穩(wěn)步推進(jìn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。此外，公費(fèi)醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國(guó)政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。

三、對(duì)我國(guó)的啟示

縱觀德國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系，不難看出各種談判充斥其中。通過(guò)談判形成一個(gè)無(wú)論是醫(yī)療供方還是需方都可以接受的價(jià)格。而我國(guó)的醫(yī)療價(jià)格是政府定價(jià)形成的，由發(fā)改委物價(jià)局來(lái)定價(jià)。政府定價(jià)有一些弊端。所以我們可以借鑒德國(guó)的談判機(jī)制，改變我國(guó)現(xiàn)行定價(jià)機(jī)制，使第三方談判名正言順。在我國(guó)引入第三方保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)與醫(yī)療服務(wù)供方談判，減少政府定價(jià)帶來(lái)的弊端，形成醫(yī)療服務(wù)供需雙方都可接受的價(jià)格。

篇7

一、醫(yī)療保險(xiǎn)稽查面臨的問(wèn)題

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問(wèn)題

有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)冒名頂替、過(guò)度服務(wù)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等手段來(lái)騙取、套取醫(yī)?；?，加大了醫(yī)?；鸸芾黼y度，增加了不合理的基金支出，直接損害了參保人的切身利益。

（二）參保人的問(wèn)題

有些參保人受到經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，通過(guò)各種渠道開(kāi)虛假證明，任意修改醫(yī)療費(fèi)用，甚至一人參保全家享，或把自己的醫(yī)療卡轉(zhuǎn)借他人使用，給稽查工作帶來(lái)較大困難。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)管理的問(wèn)題

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理人員的知識(shí)面狹窄

很多管理人員，要么只有醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，沒(méi)有計(jì)算機(jī)知識(shí)和醫(yī)保知識(shí)；要么只有計(jì)算機(jī)知識(shí)和醫(yī)保知識(shí)，沒(méi)有醫(yī)療專業(yè)知識(shí)。

（2）現(xiàn)代化管理手段比較滯后

現(xiàn)階段，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作主要依靠的是管理人員的現(xiàn)場(chǎng)稽查以及自身的工作經(jīng)驗(yàn)，計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用僅僅限于日常的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。

（3）稽查力量薄弱

由于稽查人員的配置數(shù)量有限，稽查工作中涉及的面較為狹窄，管理不全面，漏洞較多。

（4）懲處力度不夠

對(duì)稽查中發(fā)現(xiàn)的一些違法違紀(jì)行為的處理較為寬松，懲處力度不夠，不能起到震懾作用。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)稽查的任務(wù)

（一）加強(qiáng)內(nèi)部管理，降低風(fēng)險(xiǎn)

要加強(qiáng)對(duì)每一環(huán)節(jié)費(fèi)用支出的審核力度，層層嚴(yán)格把關(guān)，實(shí)行崗位責(zé)任制，把具體責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，提高費(fèi)用審核以及報(bào)銷的精確性和科學(xué)性。同時(shí)，費(fèi)用的審核及支付人員要采取崗位輪換制，對(duì)于特殊案例醫(yī)保管理部門要進(jìn)行集體審核，防止一些人員弄虛作假。

（二）完善稽查流程，明確稽查任務(wù)

新一輪醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，把醫(yī)院逐步推向市場(chǎng)，由于醫(yī)院是醫(yī)療市場(chǎng)主要的提供者，它追求的是利益最大化，這就造成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出大幅增加，不合理成分居多。面對(duì)各種各樣的造假手段，相關(guān)部門需要組建一支專業(yè)、高素質(zhì)的稽查隊(duì)伍，完善稽查流程并且明確稽查任務(wù)，促使醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利展開(kāi)。

（三）充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展，人們的生產(chǎn)和生活更加便捷。醫(yī)療保險(xiǎn)稽查工作也應(yīng)該充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)的便利，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)間的雙向聯(lián)網(wǎng)，實(shí)時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，并且依靠信息化建設(shè)來(lái)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量、高效率和高層次的管理，一旦出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，從而避免了花費(fèi)大量人力、物力和財(cái)力進(jìn)行事后稽查的弊端。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)稽查的對(duì)策

（一）培養(yǎng)高素質(zhì)、高效率的專業(yè)稽查隊(duì)伍

醫(yī)療保險(xiǎn)稽查人員要有紀(jì)律性、原則性及專業(yè)性較強(qiáng)的會(huì)計(jì)及審計(jì)人員，此外還要邀請(qǐng)對(duì)醫(yī)藥學(xué)有一定研究，理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)都較為豐富的醫(yī)藥學(xué)專家來(lái)協(xié)助稽查工作的順利進(jìn)行。同時(shí)需要定期對(duì)稽查人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，建立一支素質(zhì)高的稽查隊(duì)伍，確?；楣ぷ鞯挠行д归_(kāi)。

（二）規(guī)范程序并嚴(yán)格操作

為確?；楣ぷ鞲咝в行虻拈_(kāi)展，必須依據(jù)相應(yīng)法律法規(guī)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定出一套科學(xué)完整的稽查程序，并根據(jù)程序進(jìn)行操作。在實(shí)際工作中，要了解真實(shí)情況，掌握全面詳細(xì)的資料，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要詳細(xì)做好記錄，保證事實(shí)清楚，確保證據(jù)確鑿。

（三）突出稽點(diǎn)來(lái)提高工作效率

稽查工作中要有的放矢，突出重點(diǎn)。重點(diǎn)稽查參保人數(shù)和財(cái)務(wù)狀況以及工資基數(shù)等信息，及時(shí)對(duì)瞞報(bào)、錯(cuò)報(bào)和漏報(bào)以及拖欠繳費(fèi)行為進(jìn)行糾正，盡可能地提高申報(bào)繳費(fèi)的時(shí)效性和真實(shí)性。此外，對(duì)于使用頻率較高的醫(yī)保卡要跟蹤調(diào)查，一旦發(fā)現(xiàn)是騙保行為要迅速凍結(jié)并嚴(yán)肅處理。

（四）加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督

醫(yī)保部門要設(shè)立專門進(jìn)行咨詢和投訴的機(jī)構(gòu)，以此來(lái)加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，使稽查工作的順利展開(kāi)擁有一個(gè)強(qiáng)有力的保障。對(duì)于一些提供有價(jià)值線索的群眾要給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)更多的社會(huì)公眾加入到醫(yī)療保險(xiǎn)的稽查工作中。

（五）加大宣傳力度

通過(guò)報(bào)紙、電視、廣播等多種渠道，全方位的進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳，提高參保群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，從而間接地促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)稽查工作的深化，提高稽查的成效，更好地維護(hù)廣大參保職工的切身利益。

四、總結(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)稽查工作的質(zhì)量深刻影響著醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的安全。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度正處于深化改革時(shí)期，越來(lái)越多的問(wèn)題正不斷暴露出來(lái)，使醫(yī)療保險(xiǎn)的稽查工作面臨更大的挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要不斷加大稽查深度和廣度，確保我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)朝著健康有序的方向發(fā)展，切實(shí)維護(hù)好參保職工的根本利益。

參考文獻(xiàn)

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篇8

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式??；預(yù)付制??；總額預(yù)付制

目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式大多為按項(xiàng)目付費(fèi)，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單操作，醫(yī)院收入與提供服務(wù)的數(shù)量相關(guān)，能夠極大的調(diào)用醫(yī)生的工作積極性。但是，這種操作方式同時(shí)使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)不關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，缺乏控制醫(yī)療成本的意識(shí)。十八屆三中全會(huì)通過(guò)的《決定》中的理論觀點(diǎn)核心內(nèi)容就是“使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用”，并強(qiáng)調(diào)了通過(guò)“醫(yī)保支付方式的改革”來(lái)合理配置醫(yī)療資源。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制涉及醫(yī)療服務(wù)供方、需方與醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者等多個(gè)利益主體，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性和支付方式的多樣性，決定了供方行為的規(guī)范與控制是費(fèi)用控制的核心。僅僅依靠需方成本分擔(dān)制度，并不能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)，需要從供需兩個(gè)方面開(kāi)展費(fèi)用控制，特別是利用供方的信息優(yōu)勢(shì)強(qiáng)化其醫(yī)療費(fèi)用控制的激勵(lì)與約束。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的成效分析

基于按項(xiàng)目后付制的付費(fèi)方式導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，造成醫(yī)療資源低效配置，使得醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的改革成為必然趨勢(shì)?！度肆Y源社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》中明確指出，要根據(jù)基金收支預(yù)算實(shí)行總額控制，探索總額預(yù)付辦法。2010年，世界衛(wèi)生組織在的衛(wèi)生籌資報(bào)告中就推薦過(guò)采用病種付費(fèi)取代項(xiàng)目付費(fèi)方式。我國(guó)各省市地區(qū)紛紛做出了嘗試，證明預(yù)付制的付費(fèi)方式與按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制相比，取得部分成效。

1.預(yù)付制能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的無(wú)序增長(zhǎng)。楊敬宇（2012）根據(jù)研究外國(guó)文獻(xiàn)，指出衛(wèi)生費(fèi)用上漲的12%是由按服務(wù)項(xiàng)目后付制引起的。預(yù)付制的實(shí)行對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制具有重要作用，與按項(xiàng)目支付相比，人均衛(wèi)生費(fèi)用下降10%～40%。萬(wàn)保根（2013）就曾指出，2012年江西省各類各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有3458家。其中，醫(yī)療費(fèi)用控制在總控指標(biāo)以內(nèi)的3386家，占98%。在超過(guò)總控指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，顯示費(fèi)用控制意識(shí)總體增強(qiáng)，費(fèi)用趨于合理。余廉等（2016）通過(guò)選取廣西6家區(qū)直屬三甲醫(yī)院作為樣本醫(yī)院，分別從財(cái)務(wù)狀況和醫(yī)療控費(fèi)情況對(duì)醫(yī)保付費(fèi)方式改革前后的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，總額預(yù)算付費(fèi)方式采取“按月預(yù)付、年終清算”的方式，縮短了對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)付時(shí)間，緩解了公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)資金的壓力。

2.預(yù)付制有利于樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)的正確理念。醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式從按項(xiàng)目付費(fèi)制的醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)榇虬A(yù)付制的方式使得醫(yī)療服務(wù)的供方在提供醫(yī)療服務(wù)中理念有了巨大的轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)制使得醫(yī)療服務(wù)供方的收入與醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生數(shù)量成正比，即產(chǎn)生“醫(yī)生希望患者多生病”以增加接診數(shù)量進(jìn)而提高醫(yī)院的收入。但是，打包預(yù)付制打破了傳統(tǒng)的醫(yī)患愿景不一樣的情況，使得醫(yī)患雙方共同樹(shù)立同一理念——“少生病、少住院”。醫(yī)療服務(wù)供方主體傳統(tǒng)的價(jià)值理念為“保收入”，即以保住院、保大病為主，按項(xiàng)目付費(fèi)、人頭付費(fèi)的支付方式操作以增加醫(yī)院整體收入。只有醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式從后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制，才能使得醫(yī)療服務(wù)供方（醫(yī)院）關(guān)注居民的健康，做好預(yù)防保健工作，使居民少生病、少住院、少花錢，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況才能好、醫(yī)務(wù)人員的待遇才能提高，實(shí)現(xiàn)了保疾病向保健康的轉(zhuǎn)變。

3.預(yù)付制有利于醫(yī)院自身運(yùn)營(yíng)與管理。首先，預(yù)付制能有效控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總額，降低藥品收入比例。傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式采用的按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制方式，這種付費(fèi)方式服務(wù)價(jià)格定價(jià)困難，容易刺激供方誘導(dǎo)需求的行為。藥商通過(guò)給醫(yī)生回扣、提成等方式，促使醫(yī)生向病人開(kāi)大處方來(lái)增加藥品的銷售量。因此按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式無(wú)法很好地約束醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，容易存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況。其次，使用預(yù)付制的醫(yī)保付費(fèi)方式能夠有效加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的管理。從醫(yī)保傳統(tǒng)的后付制的付費(fèi)方式實(shí)施以來(lái)，對(duì)于醫(yī)院與社保部門的結(jié)算也存在較大的問(wèn)題，阻礙了醫(yī)療事業(yè)的收入及可持續(xù)發(fā)展。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革困境

1.醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度不夠完善。醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制的付費(fèi)方式相較于傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制有了明顯的轉(zhuǎn)變，但是，沒(méi)有任何一種支付方式是完美無(wú)缺的，每種結(jié)算方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)性和歷史階段性。預(yù)付制的付費(fèi)方式能使得醫(yī)院有意識(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)、優(yōu)化醫(yī)療資源的配置、提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量等，但預(yù)付制容易出現(xiàn)推諉病人的情況發(fā)生。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制中總額測(cè)算的科學(xué)性和合理性難以把握。由于不同等級(jí)、不同專科的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診能力不同，如果都簡(jiǎn)單地按上年基數(shù)的一定比例核定預(yù)算總額，則可能導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂么嬖谳^大差別。同時(shí)，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，參保人群疾病譜的復(fù)雜多變，導(dǎo)致治療方案也會(huì)發(fā)生變化，諸多因素的產(chǎn)生使得醫(yī)保費(fèi)用增加，難以避免醫(yī)保超支現(xiàn)象。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革對(duì)策建議

1.多種醫(yī)保付費(fèi)方式相結(jié)合。任何一種醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算方式都存在一定的缺陷，針對(duì)不同的時(shí)期、不同的醫(yī)療行為，應(yīng)當(dāng)采用適當(dāng)?shù)慕Y(jié)算方式以緩沖另一種結(jié)算方式帶來(lái)的缺陷，如按項(xiàng)目付費(fèi)可適用于體檢，總額預(yù)付制適用于社區(qū)衛(wèi)生和預(yù)防保健，DRGs-PPS則適用于?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危急重癥的治療。

2.確保醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制中總額預(yù)算指標(biāo)的科學(xué)性和合理性。通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)，如按病種定額支付方式涉及了病種診療過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，因此定額標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算非常復(fù)雜，必須依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各個(gè)學(xué)科的專業(yè)人員的合作，收集各種治療手段所需的詳細(xì)的資源使用情況的資料，并對(duì)這些資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、計(jì)算，制定出較為合理的病種定額標(biāo)準(zhǔn)。其次，要求規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

3.鼓勵(lì)醫(yī)保一體化組織的發(fā)展。考慮把部分試點(diǎn)城市的各級(jí)醫(yī)院組成若干個(gè)保險(xiǎn)醫(yī)療集團(tuán)（如深圳市羅湖區(qū)醫(yī)院集團(tuán)），作為競(jìng)爭(zhēng)性企業(yè)運(yùn)營(yíng)，自主采用內(nèi)部支付制度，并獲得財(cái)政適當(dāng)補(bǔ)貼，用人單位有權(quán)選擇保險(xiǎn)醫(yī)療集團(tuán)，個(gè)人有權(quán)在單位選定的保險(xiǎn)醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)選擇醫(yī)院，乃至在基層醫(yī)院選擇個(gè)人或家庭的全科保健醫(yī)生。保險(xiǎn)醫(yī)療集團(tuán)圍繞內(nèi)部的成本制約和集團(tuán)之間爭(zhēng)取客戶而展開(kāi)的競(jìng)爭(zhēng)，會(huì)促使保險(xiǎn)醫(yī)療集團(tuán)設(shè)法以較低的成本提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

4.加強(qiáng)監(jiān)督體系的建設(shè)。醫(yī)療市場(chǎng)存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱現(xiàn)象，容易造成醫(yī)療人員道德的缺失，因此加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和醫(yī)療費(fèi)用的審核制度建設(shè)，是保證按病種定額支付方式順利實(shí)施和實(shí)施能夠控制醫(yī)療費(fèi)用不斷的關(guān)鍵。首先對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)督，包括對(duì)患者的入院標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)督抽查。其次是加強(qiáng)對(duì)患者就醫(yī)行為的指導(dǎo)，及時(shí)掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療水平等動(dòng)態(tài)信息，為患者就醫(yī)提供良好的服務(wù)平臺(tái)。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊敬宇.醫(yī)保支付制度改革是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的核心[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,10:15-18.

[2]萬(wàn)保根.醫(yī)保付費(fèi)總額控制的江西探索[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,10:41-43.

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療檔案；醫(yī)療保險(xiǎn)；檔案信息管理

一、以對(duì)檔案管理內(nèi)容的明確為切入口

在《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定》當(dāng)中有明確指出：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過(guò)程中形成的記錄、證據(jù)、依據(jù)，按照《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料歸檔與保管期限》進(jìn)行收集、整理、立卷、歸檔，確保歸檔材料的完整、安全，不得偽造、篡改。對(duì)于進(jìn)入醫(yī)療檔案管理內(nèi)容的類別可以劃分為永久性和定期性兩大類，其中定期保管類當(dāng)中又分為1年、3年、5年、1年等幾小類。而對(duì)于上述的各種社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的檔案在管理過(guò)程中都是具體依據(jù)國(guó)家所頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料歸檔范圍與保管期限》相關(guān)要求進(jìn)行執(zhí)行。因此，一名從事醫(yī)療檔案管理的從業(yè)人員，要想提高自身的業(yè)務(wù)水平及服務(wù)水平，就必須要明確自己所從事行業(yè)的相關(guān)工作內(nèi)容是什么。通過(guò)認(rèn)清與掌握自己的工作范疇，工作內(nèi)容，才能更為有效地提高社會(huì)服務(wù)水平。

二、以對(duì)醫(yī)療檔案前期文書的處理為切入口

從醫(yī)療檔案管理的角度來(lái)看，檔案工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是實(shí)現(xiàn)有效檔案管理的重要前提。要使檔案規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，必須先解決好公文制發(fā)。而完成這一環(huán)節(jié)，做好前期的文書處理是重中之重，也是檔案管理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)現(xiàn)的重要基礎(chǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理主要是對(duì)參保單位或者個(gè)人權(quán)益的真實(shí)記錄，是參保個(gè)人所能享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇的重要依據(jù)?！坝涗浺簧?、跟蹤一生、服務(wù)一生、保障一生”是我們醫(yī)療檔案管理的核心目標(biāo)，也是反映社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)不斷發(fā)展的寶貴資料與重要的歷史憑證。公文本身質(zhì)量的高低將直接影響檔案質(zhì)量，也將制約日后檔案工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。因此，我們?cè)诠闹瓢l(fā)中必須要注意解決好規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題，以提高檔案實(shí)體質(zhì)量，為檔案工作實(shí)施規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理打下牢固的工作基礎(chǔ)。對(duì)于將成為檔案的公文文本載體的質(zhì)量上一定要注意，其中幅面的尺寸規(guī)格上就要求統(tǒng)一化，這樣做的好處便于裝訂。另外，文書的標(biāo)題是否是準(zhǔn)確的，主送單位與抄送單位是否準(zhǔn)確齊全與否，還有落款是否與公文一致，簽發(fā)的手續(xù)有無(wú)。以上所提到的種種都是提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作有效性所應(yīng)該關(guān)注和重視的內(nèi)容。

三、以醫(yī)療檔案管理的信息化發(fā)展為切入口

案卷質(zhì)量的高低將會(huì)直接影響到檔案工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的推進(jìn)。實(shí)踐證明，案卷在材料的收集過(guò)程中能否做到準(zhǔn)確、具體及系統(tǒng)性，都將影響我們醫(yī)療檔案管理工作有效性的提高。隨著，互聯(lián)網(wǎng)信息時(shí)代的到來(lái)，各行各業(yè)都試圖利用這種新技術(shù)推動(dòng)自身的發(fā)展。醫(yī)療檔案管理工作也同樣如此，未來(lái)的檔案管理必將是以信息化模式為主體。目前，越來(lái)越多的案例已經(jīng)證明傳統(tǒng)意義上的檔案管理已經(jīng)暴露出其所存在的弊端，例如手工的收集、整編、管理與查閱上呈現(xiàn)出的工作量大、效率低、費(fèi)時(shí)費(fèi)力等問(wèn)題。相反，實(shí)施信息化的檔案管理之后，我們的工作人員就可以從繁重的工作中脫身，而不在充當(dāng)打字員與保管員的角色了。

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關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；個(gè)人賬戶；對(duì)策

1醫(yī)療個(gè)人賬戶特征及其作用

1．1醫(yī)療個(gè)人賬戶內(nèi)涵

醫(yī)療個(gè)人賬戶主要指保險(xiǎn)單位為參加保險(xiǎn)個(gè)人所開(kāi)設(shè)的賬戶，各個(gè)單位員工會(huì)獲得醫(yī)保存折，并將資金存入醫(yī)保賬戶之中，而儲(chǔ)存金額則要依照各年度銀行相同時(shí)期活期利率計(jì)算利息。醫(yī)療賬戶之中的經(jīng)費(fèi)與最終利息則是參加保險(xiǎn)的個(gè)人擁有。該筆資金功用性在于可負(fù)擔(dān)個(gè)人門診醫(yī)療、急診醫(yī)療的相關(guān)費(fèi)用，并可支持個(gè)人到定點(diǎn)藥店購(gòu)買所需藥品的開(kāi)支。另外，個(gè)人在生病住院就醫(yī)的過(guò)程中，該賬戶資金還可沖抵一部分的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)可實(shí)現(xiàn)結(jié)轉(zhuǎn)應(yīng)用，具備繼承功能。

1．2醫(yī)療個(gè)人賬戶特征

現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展進(jìn)程中，人們物質(zhì)文化生活水平持續(xù)提升，對(duì)醫(yī)療保障制度的要求標(biāo)準(zhǔn)也逐步提升。更多的人群選擇在自己年輕體壯、精力充沛的階段儲(chǔ)蓄部分勞動(dòng)所得，以防年老體弱、身患重病之時(shí)可將逐步累計(jì)起來(lái)的賬戶金額負(fù)擔(dān)不斷提升的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療個(gè)人賬戶管理方法同社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)存在本質(zhì)不同。后兩者為身體健康程度不同的人群之中，也就是健康之人同患病之人之中實(shí)施醫(yī)療經(jīng)費(fèi)橫向平衡以及再分配的過(guò)程，醫(yī)療個(gè)人賬戶是縱向上個(gè)人目前消費(fèi)同未來(lái)醫(yī)療消費(fèi)之間的平衡。

2醫(yī)療個(gè)人賬戶計(jì)入及其管理

2．1醫(yī)療個(gè)人賬戶計(jì)入

醫(yī)療個(gè)人賬戶依照參加保險(xiǎn)不同人群年齡水平、繳納費(fèi)用基數(shù)以及養(yǎng)老經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步明確。如果參加保險(xiǎn)人員年齡低于35歲，則需要依照其自身上繳費(fèi)用基數(shù)3%進(jìn)行計(jì)入，如果年齡大于35歲、小于45歲，則要依照自身上繳基數(shù)的3.5%進(jìn)行計(jì)入。另外，如果年齡高于45歲，則應(yīng)依照本人上繳費(fèi)用基數(shù)的4%進(jìn)行計(jì)入。一旦到達(dá)退休年齡，則應(yīng)依照自身醫(yī)?；鶖?shù)6%的水平計(jì)入。企業(yè)單位退休員工醫(yī)?；鶖?shù)依照其每個(gè)月的養(yǎng)老金進(jìn)行明確。除此之外的退休員工醫(yī)?；鶖?shù)則按照人社部以及財(cái)政部的共同商議明確，同時(shí)上報(bào)市政府審批執(zhí)行。年齡低于70歲的退休員工各月計(jì)入個(gè)人賬戶經(jīng)費(fèi)如果低于60元，則應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)發(fā)，使其達(dá)到60元，而年齡高于70歲的退休員工，如果各月計(jì)入經(jīng)費(fèi)低于90元，同樣應(yīng)補(bǔ)充使之標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到90元。

2．2個(gè)人賬戶應(yīng)用及其管理

我國(guó)管理政策明確要求各區(qū)域應(yīng)劃定統(tǒng)籌經(jīng)費(fèi)以及個(gè)人賬戶承擔(dān)的具體范疇。個(gè)人賬戶只可負(fù)擔(dān)醫(yī)療消費(fèi)，因此需要按照基礎(chǔ)醫(yī)保的藥品以及就診項(xiàng)目進(jìn)行支付。醫(yī)保經(jīng)辦單位自行創(chuàng)建的數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)管理體系，則可為各個(gè)參保方個(gè)人下發(fā)醫(yī)保卡，如果有就醫(yī)買藥的需要，則參保主體可持卡至經(jīng)辦單位利用數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)體系實(shí)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)結(jié)算。同時(shí)經(jīng)辦方以及醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)費(fèi)結(jié)算的階段中應(yīng)針對(duì)有否科學(xué)診治以及合理用藥做好全面檢查核準(zhǔn)。

3個(gè)人醫(yī)療賬戶成效及其包含的問(wèn)題

3．1醫(yī)療個(gè)人賬戶取得成效

（1）利用創(chuàng)建醫(yī)療個(gè)人賬戶可進(jìn)一步清晰醫(yī)療保障過(guò)程中個(gè)人主體承擔(dān)的職責(zé)。我國(guó)以往的公費(fèi)醫(yī)療以及勞保醫(yī)療體制之中，個(gè)人主體通常不會(huì)擔(dān)負(fù)具體職責(zé)，他們無(wú)需上繳費(fèi)用，也較少或幾乎不需負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)過(guò)發(fā)展更新，新型統(tǒng)帳集成管理體制之下，對(duì)個(gè)人需要上交費(fèi)用的職責(zé)進(jìn)一步明確劃分，同時(shí)還利用創(chuàng)建個(gè)人醫(yī)療賬戶，使他們支付醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的責(zé)任更加清晰，當(dāng)前個(gè)人需要擔(dān)負(fù)門診醫(yī)療或是較小病種的就醫(yī)費(fèi)用。當(dāng)賬戶余額無(wú)法滿足具體應(yīng)用需要之時(shí)，個(gè)人還需要負(fù)擔(dān)現(xiàn)金滿足就醫(yī)。通過(guò)清晰劃分個(gè)人醫(yī)療保障之中的具體職責(zé)，可全面提升我國(guó)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的應(yīng)用效率，優(yōu)化管理效果，其對(duì)管控抑制醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的加快提升，縮減政府部門各個(gè)行業(yè)單位的經(jīng)營(yíng)發(fā)展負(fù)擔(dān)發(fā)揮了極為有利的影響。（2）個(gè)人賬戶可有效約束各項(xiàng)醫(yī)療消費(fèi)行為。顧名思義個(gè)人賬戶由個(gè)人支配應(yīng)用，可實(shí)現(xiàn)結(jié)轉(zhuǎn)應(yīng)用，同時(shí)可依照法律集成，這樣一來(lái)令大眾可積極有效地對(duì)自身醫(yī)療消費(fèi)的具體行為形成良好約束。具體來(lái)講，個(gè)人在制度約束之下會(huì)縮減無(wú)需要的門診就醫(yī)，同時(shí)自愿來(lái)到就醫(yī)費(fèi)用水平更低的小型醫(yī)院、社區(qū)中心進(jìn)行診治，縮減不合理的醫(yī)療救治、大量的藥品需要。通過(guò)多年實(shí)踐不難看出，個(gè)人賬戶對(duì)于個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)的行為約束效果極為明顯。

3．2包含的不足

隨著醫(yī)療個(gè)人賬戶的不斷發(fā)展，大眾對(duì)需要承擔(dān)的個(gè)人職責(zé)，規(guī)范的醫(yī)療消費(fèi)行為，合理的積累資金等促進(jìn)作用逐步認(rèn)可，同時(shí)自覺(jué)遵守。另一方面，個(gè)人賬戶始終無(wú)法符合人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療就醫(yī)需要，因此抱怨、不滿意之聲日漸增多，足以見(jiàn)得醫(yī)療個(gè)人賬戶仍舊包含較多不足。（1）個(gè)人賬戶管理存在松弛性?；卺t(yī)療個(gè)人賬戶管理涉及到較多工作任務(wù)，因此勢(shì)必難度提升，加之參加保險(xiǎn)人員不積極接受，經(jīng)辦單位管理個(gè)人賬戶制度松散，應(yīng)用醫(yī)療賬戶欠缺對(duì)應(yīng)性核查監(jiān)控，因此令該項(xiàng)工作陷入管理建賬、不過(guò)問(wèn)去向的尷尬境地。松弛的管理模式雖符合了參加保險(xiǎn)人員便利應(yīng)用的需要，降低了投入成本經(jīng)費(fèi)，然而卻對(duì)醫(yī)療單位的不良誘導(dǎo)行為開(kāi)啟了便利的大門，這樣將令就醫(yī)患病人員承擔(dān)的負(fù)擔(dān)日益增加，使參加保險(xiǎn)人員享有利益遭到不良侵害。（2）個(gè)人賬戶使得個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)不斷加重。當(dāng)前新醫(yī)改發(fā)展進(jìn)程中，更多的群眾反映出個(gè)人負(fù)擔(dān)不斷加重的共性問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，接近90%的單位員工發(fā)表意見(jiàn)，醫(yī)療改革實(shí)施后，個(gè)人擔(dān)負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用較醫(yī)改前期明顯增加，尤其是患重大疾病、慢性病的人員、高齡人員，其門診就醫(yī)或是住院治療需要承擔(dān)高額的費(fèi)用，而個(gè)人賬戶則遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法符合其需要，使自身面臨了較大的壓力。究其原因不難看出，醫(yī)療個(gè)人賬戶有失公平合理性成為一大首要因素，該體制無(wú)法實(shí)現(xiàn)健康人群、易患病人群、年齡層次不同人群之中的相互平衡以及互補(bǔ)發(fā)展。（3）賬戶持續(xù)積累以及保險(xiǎn)金貶值存在矛盾。由我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)在特征來(lái)講，保險(xiǎn)需要的是平衡收支同時(shí)存在一定的節(jié)余。倘若預(yù)測(cè)征收基礎(chǔ)保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)同基金支付精準(zhǔn)科學(xué)，管理階段中卻發(fā)生過(guò)多節(jié)余的問(wèn)題，則表明被保險(xiǎn)方醫(yī)療需要或被壓制或是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到的償付不充分，這樣一來(lái)，兩方人員均無(wú)法最終滿意。

4醫(yī)療個(gè)人賬戶科學(xué)對(duì)策

4．1調(diào)節(jié)醫(yī)療個(gè)人賬戶應(yīng)用范疇與方式

為有效彌補(bǔ)缺陷與不足，應(yīng)積極動(dòng)員廣大群眾將當(dāng)年交納個(gè)人賬戶的費(fèi)用來(lái)支付社區(qū)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，推動(dòng)門診救治發(fā)展的合理公平性。通過(guò)該類方式，參保主體在獲得初級(jí)救治服務(wù)的同時(shí)仍舊需要自身負(fù)擔(dān)一定百分比的就醫(yī)經(jīng)費(fèi)，尤其是采購(gòu)藥品的費(fèi)用。再者，支付社區(qū)就醫(yī)看病的經(jīng)費(fèi)需要為當(dāng)年度的繳費(fèi)，如果此年度上繳費(fèi)用不足，需要個(gè)人以現(xiàn)金進(jìn)行補(bǔ)充，這樣無(wú)需用掉過(guò)往個(gè)人賬戶之中的積累資金，可確保以往辛苦積累的費(fèi)用用于日后支付身患重病時(shí)的就醫(yī)花費(fèi)。

4．2合理劃分醫(yī)療個(gè)人賬戶百分比

實(shí)踐工作中可依照以往制度劃分出若干年齡階段，為參加保險(xiǎn)人員劃定對(duì)應(yīng)性記賬比例。隨著年齡的增長(zhǎng)，計(jì)入百分比也應(yīng)提升，退休人員雖不涉及個(gè)人繳費(fèi)，而記賬百分比卻應(yīng)設(shè)置成最高檔次。

4．3強(qiáng)化醫(yī)療個(gè)人賬戶的監(jiān)督管控