【摘要】《循證醫(yī)學》作為醫(yī)學本科生的重要基礎課程，對建立正確的臨床思維、掌握一定的醫(yī)學科研方法具有重要意義。我校自2008年開始為包括臨床醫(yī)學專業(yè)在內(nèi)所有醫(yī)學類本科專業(yè)開設《循證醫(yī)學》課程，經(jīng)過多年對多個專業(yè)的教學，《循證醫(yī)學》教學團隊進行了一些有益的探索和實踐。

【關鍵詞】循證醫(yī)學;醫(yī)學本科生;教學改革;教學方法

根據(jù)《本科醫(yī)學教育標準———臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》的要求，醫(yī)學院校必須在整個計劃中體現(xiàn)循證醫(yī)學思想的建立，應當將循證醫(yī)學思想的教育貫穿整個人才培養(yǎng)過程，培養(yǎng)學生的科學思維、科學方法及科學精神。由此，我校成立了循證醫(yī)學教研室，自2008年開始為包括臨床醫(yī)學專業(yè)在內(nèi)的所有醫(yī)學類本科專業(yè)開設《循證醫(yī)學》課程，《循證醫(yī)學》是醫(yī)學專業(yè)本科階段的重要課程之一，至今已開設超過十屆學生。經(jīng)過十余年對多個專業(yè)的教學，我校《循證醫(yī)學》教學團隊進行了一些有益的探索和實踐，現(xiàn)報告如下。

1教學的基本情況

《循證醫(yī)學》在我校臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學兩個專業(yè)屬于專業(yè)必修課，在口腔醫(yī)學、中醫(yī)學和康復治療學專業(yè)為專業(yè)限選課。從開設的時間安排來看，由于《循證醫(yī)學》課程涉及到大量統(tǒng)計學和臨床流行病學知識，因此各專業(yè)均安排在《預防醫(yī)學》和《醫(yī)學統(tǒng)計學》之后的一個學期開設，以利于學生理解。在課時安排上，除預防醫(yī)學專業(yè)外，其他專業(yè)均為24個課時，而預防醫(yī)學專業(yè)由于本身已經(jīng)系統(tǒng)學習了流行病學，統(tǒng)計學的教學也更加深入，其課時量相對更少，為16個課時。以24個課時來看，剛好可以系統(tǒng)講述循證醫(yī)學的基本理論、系統(tǒng)評價和Meta分析以及循證臨床實踐等必修內(nèi)容。

2課程教學內(nèi)容安排

摘要：循證醫(yī)學以現(xiàn)有的研究實證為支撐，強調(diào)將決策最佳化。在全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中融入循證醫(yī)學教育，有利于提高資源利用效率，提升診療服務水平，并從宏觀上推動全科醫(yī)學建設。循證醫(yī)學教育包括觀念的引導和技術的培訓，應以創(chuàng)新與批判意識、檢索與整合能力、組織與協(xié)作精神為目標開展教學工作。

循證醫(yī)學意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學”，又稱實證醫(yī)學，是一種旨在優(yōu)化診療效果、提升診療服務水平的醫(yī)學研究方法[1]。與病理學、解剖學等基礎學科相較，目前循證醫(yī)學尚未被納入醫(yī)學本科生培養(yǎng)的常規(guī)教學[2]。雖然以南京醫(yī)科大學為代表的部分院校將流行病學與循證醫(yī)學合并設為本科生的一門必修課程，但循證醫(yī)學部分的教學仍停留在讓學生了解基本概念的層次，缺乏廣度和深度。在此背景下，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及繼續(xù)醫(yī)學教育中補充循證醫(yī)學相關內(nèi)容極為重要。住院醫(yī)師是主治醫(yī)師之下的初級職稱，主要負責完成各項基本醫(yī)療工作[3]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學人才從理論邁向臨床的必經(jīng)之路。對于全科醫(yī)師而言，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓一般包括理論培訓、臨床技能培訓以及基層醫(yī)療衛(wèi)生實踐[4]。近年來，全科醫(yī)師教育的試點工作穩(wěn)健實施，在采用不同教學模式取得一定效果的同時，也暴露出臨床與科研偏重失衡、全科與專科界限不明[5]等一系列問題?，F(xiàn)結(jié)合全科醫(yī)學發(fā)展背景及全科醫(yī)師自身特性，對住院醫(yī)師循證醫(yī)學教育的價值和目標進行綜述。

1循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學比較

從教學方式看，傳統(tǒng)醫(yī)學一般采用“經(jīng)驗醫(yī)學教學模式”[6]，在診療思維和操作方面，學員知識與技能的掌握主要依托年長醫(yī)師的帶教以及對國內(nèi)外指南文件的解讀，因而其之后的診療思維和操作會表現(xiàn)出相對鮮明且固化的“師承”特點。傳統(tǒng)“填鴨式”醫(yī)學教育過分強調(diào)帶教教師的權威性，學員自身的存在價值受到一定程度的削弱。循證醫(yī)學教育模式則具備一定的兼容性，可聯(lián)合巴林特小組教學模式[7]、督導式教學模式[8]、以案例為基礎（CBL）的教學模式[9]等其他先進教學范式進行實踐，在書本理論知識講解、臨床操作技能培訓、醫(yī)學人文熏陶等方面展現(xiàn)出較好的協(xié)同效果。循證醫(yī)學教育模式突出了學員的自主性，鼓勵其在有效檢索文獻資料及研究實證的基礎上，開展以問題為導向的自發(fā)研學[10]。通過分析比較不同診療方法的優(yōu)缺點及適用范圍，學員可進行由淺入深的獨立思考，進而優(yōu)化調(diào)整診療策略。從教學思路看，傳統(tǒng)醫(yī)學以疾病為中心，教學時通常按不同的器官、系統(tǒng)及疾病類別劃分課時；循證醫(yī)學則以患者為中心，在關注患者安全與療效的基礎上通過證據(jù)評價建立邏輯范式[11]。隨著生物—心理—社會醫(yī)學模式取代了傳統(tǒng)醫(yī)學模式[12]，醫(yī)患關系中患者的尊嚴及地位受到關注。以患者為中心，即充分進行醫(yī)患溝通，合理考慮患者需求，在醫(yī)患雙方協(xié)作努力下制訂更具個性化的醫(yī)療方案。無論是提高治療效果、改善患者生命質(zhì)量還是協(xié)調(diào)醫(yī)患關系、減少醫(yī)療糾紛，循證醫(yī)學相比傳統(tǒng)醫(yī)學都展示出明顯的優(yōu)勢。

2全科住院醫(yī)師循證醫(yī)學培訓價值

2.1提高資源利用效率

［摘要］隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，新技術新應用的普及，人們對康復醫(yī)療和專業(yè)技術人才的要求越來越高，而目前國內(nèi)整體康復教學存在規(guī)模小，系統(tǒng)性差，臨床實踐和科研創(chuàng)新、綜合能力等方面較為薄弱的現(xiàn)象，不能滿足康復臨床發(fā)展，因此培養(yǎng)高水平、專業(yè)化、擁有創(chuàng)新和實踐能力的高層次康復醫(yī)學人才有重大意義。循證醫(yī)學是科學思維模式，又是科學方法，有利于培養(yǎng)學生的思維能力、實踐能力、綜合素質(zhì)等。本文綜述了循證醫(yī)學在康復醫(yī)學教學中的應用概況，為循證醫(yī)學如何應用于康復醫(yī)學專業(yè)學生的培養(yǎng)提供科學參考。

［關鍵詞］循證醫(yī)學；康復醫(yī)學；教學規(guī)范化；臨床思維

循證醫(yī)學是20多年前在臨床醫(yī)學實踐方面新興起的一門學科，也是一種系統(tǒng)的醫(yī)學模式、一種臨床科研手段和一種臨床思維方法，其更好地結(jié)合了臨床流行病學、現(xiàn)代信息學與臨床醫(yī)學，迅速發(fā)展成熟，并對醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變、臨床實踐的指導和醫(yī)療方案的決策均起到了非常重要的作用[1-3]。在國外[4]，循證醫(yī)學于20世紀80年代被最早提出，被理解為是一種醫(yī)學概念或模式——以證據(jù)為基礎。直到1992年，第17期的JAMA中發(fā)表了一種觀點——循證醫(yī)學是一種臨床實踐的新規(guī)范，人們才逐漸認識到其重要性，并慢慢滲透于臨床醫(yī)學實踐的每個領域。在國內(nèi)[5]，循證醫(yī)學的相關研究是從20世紀90年代以后才逐漸出現(xiàn)的。近20年來，康復醫(yī)學正由傳統(tǒng)的經(jīng)驗模式向以循證為依據(jù)的臨床實踐模式發(fā)展[2]。本文將就循證醫(yī)學在康復醫(yī)學教學中的重要性和意義進行簡要敘述，現(xiàn)總結(jié)如下。

1循證醫(yī)學的基本概念

循證醫(yī)學定義為[6-7]：謹慎、準確和明智地選擇目前可以獲得的最佳研究證據(jù)，并結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，同時兼顧患者的意愿，選取最佳的治療方案；是依據(jù)醫(yī)師專業(yè)知識、參考患者訴求，制定最佳醫(yī)療決策而發(fā)展起來的新學科；將臨床醫(yī)師專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗和患者愿望相結(jié)合而制定出適合患者的最佳診療決策，體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療服務宗旨。其核心思想是[1,5,8-9]：醫(yī)療決策應盡量遵循現(xiàn)有的客觀研究結(jié)果，結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和患者的自愿選擇，而非醫(yī)生的主觀臆斷，即將綜合得來的臨床證據(jù)、醫(yī)生的個人經(jīng)驗與患者的實際情況和個人意愿三者有機結(jié)合起來，以制定出適合患者的最佳治療方案。而對于循證醫(yī)學引入醫(yī)學教育的核心[1,10]是將最佳外部證據(jù)（有選擇、有批判地評價醫(yī)學文獻和綜合臨床研究所獲得）與教師個人的專業(yè)技能和學生的個人選擇的偏愛相結(jié)合應用于醫(yī)學教育。而循證醫(yī)學作為一種新興的醫(yī)學教育模式，無論教師還是學生均應該及時更新相關知識，以便繼續(xù)學習和實踐：對于教師來說，學習循證醫(yī)學有利于提高專業(yè)基礎知識，還能及時了解本學科的前沿信息，優(yōu)化知識結(jié)構(gòu)，提高教學質(zhì)量；對于學生來說，不只是被動接受，而是可以在教師的指導下，對自己感興趣和疑惑的問題，查閱文獻資料及系統(tǒng)評價，而系統(tǒng)評價是搜集了世界范圍內(nèi)的隨機對照實驗研究結(jié)果，是論證強度最高的證據(jù)，醫(yī)學生在實習或今后的臨床工作中容易自覺運用[1]。因此，其實質(zhì)是一個臨床醫(yī)學模式，并且是新型高效、可以終身學習的臨床模式[1]。證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學的關鍵，高水平證據(jù)確保結(jié)果的可靠性。基礎為最佳的研究證據(jù)、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、流行病學知識、患者參與；實踐是提出問題、搜索證據(jù)、評價證據(jù)、結(jié)合臨床經(jīng)驗與最好證據(jù)對患者進行處理和效果評價4個步驟[12]。

2循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的區(qū)別

摘要：文章分析了當前“臨床專業(yè)預防醫(yī)學實驗”教學的現(xiàn)狀和問題，提出相應的改革措施，并以安徽理工大學臨床專業(yè)實驗教學為例進行探討。文章圍繞創(chuàng)新型人才培養(yǎng)目標，拓展實驗教學內(nèi)容，改革實驗教學體系，優(yōu)化實驗考核標準，為更好地培養(yǎng)學生創(chuàng)新能力和提高學生綜合素質(zhì)提供途徑。

關鍵詞：臨床醫(yī)學；預防醫(yī)學；循證醫(yī)學；實驗課程

臨床醫(yī)學作為一個應用學科，對學生要求很高,不僅需要掌握“醫(yī)學基礎”、臨床各科以及“醫(yī)學輔助診斷”的課程，還需要掌握“預防醫(yī)學”的課程，包括“醫(yī)學統(tǒng)計學”“臨床流行病學”“營養(yǎng)與食品衛(wèi)生”“環(huán)境衛(wèi)生”和“職業(yè)衛(wèi)生”等課程。預防醫(yī)學的課程旨在培養(yǎng)臨床醫(yī)學專業(yè)學生樹立疾病三級預防觀念，且醫(yī)學統(tǒng)計學和流行病學方面的知識為學生們在大學和以后工作中從事科研設計和數(shù)據(jù)分析打下了堅實的理論基礎。然而與這些預防醫(yī)學課程配套的實驗課也非常重要，實驗教學不僅可以培養(yǎng)學生理論聯(lián)系實踐的能力，還可以提高學生實踐、動手和創(chuàng)新能力。傳統(tǒng)的實驗教學模式及實驗課程體系存在把重點放在具體實驗操作步驟和結(jié)果的獲得上，而忽視了實驗結(jié)果的總結(jié)和利用，不利于培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和探索研究問題的能力，會導致學生今后學習、工作積極性差［1-2］。循證醫(yī)學作為一門新興的學科，是一門遵循科學證據(jù)的醫(yī)學，通過總結(jié)他人的成果，發(fā)現(xiàn)問題，同時也為制訂科學的預防對策和措施提供依據(jù)，從而達到預防疾病、促進健康和提高生命質(zhì)量的目的。循證醫(yī)學的形成和發(fā)展對臨床醫(yī)學學生通過預防醫(yī)學實驗課程的學習，開展科學研究以及數(shù)據(jù)處理產(chǎn)生了十分重大的影響［3］。

1循證醫(yī)學教學模式在“醫(yī)學統(tǒng)計學實驗”課程中的應用

在以往的“醫(yī)學統(tǒng)計學實驗”課中，教師都是重理論輕實踐，找一些課后習題讓學生計算，鞏固理論知識。學生按照教師規(guī)定好的實驗步驟，計算好數(shù)據(jù)，不關心自己做的結(jié)果有何意義，更沒有運用循證醫(yī)學的思維去總結(jié)數(shù)據(jù)、發(fā)現(xiàn)問題。這樣的大學生缺乏總結(jié)能力，做事只看結(jié)果，對結(jié)果怎樣，以后需要如何改進并不清楚。臨床醫(yī)學系學生最終要走向臨床工作崗位，會遇到很多病人，而這些病人中有很多癥狀相似，重復看病，不會總結(jié)數(shù)據(jù)，不僅費時費力，而且會增加醫(yī)生的負擔，浪費醫(yī)療資源。國內(nèi)外醫(yī)學上很多著名的發(fā)現(xiàn)，都是基于醫(yī)院的醫(yī)生會總結(jié)，總結(jié)后再加工。醫(yī)學上前人實踐累積的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗很重要，因此重復記憶是必需的，但是一味強調(diào)死記硬背，照本宣科的缺陷也顯而易見。要學會適時總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)不足，進行自身改進?！搬t(yī)學統(tǒng)計學實驗”課就是教大家如何收集、整理和分析數(shù)據(jù)。應用循證醫(yī)學可以將數(shù)據(jù)進行再加工，從中及時總結(jié)。發(fā)現(xiàn)問題，培養(yǎng)學生用循證醫(yī)學的方法看問題。循證醫(yī)學的統(tǒng)計軟件REVIEWMANAGER也應該在“醫(yī)學統(tǒng)計學實驗”課程中進行介紹，讓學生懂得如何進行循證醫(yī)學分析，使方法學和實際運用相結(jié)合。

2循證醫(yī)學教學模式在“臨床流行病學實驗”課程中的應用

1在生化教學中以循證理念為目標設計出合理的教學活動

基礎醫(yī)學教育，目的是為醫(yī)學生提供基本的人體知識，其采用的教學模式、教學方法和教學內(nèi)容對醫(yī)學生的學習習慣、臨床思維模式的形成有著不可替代的作用［2］。同時，基礎醫(yī)學知識與形象生動的臨床知識相比，內(nèi)容繁雜，概念抽象難懂，很難引起學生的學習興趣。而循證教學以提出問題為基本出發(fā)點，解決問題為目的，將學生被動接受知識變?yōu)橹鲃游罩R，極大地提高了學生的學習積極性。更重要的是通過課堂設置問題，推導及解答問題，初步樹立起為問題求證的基本理念，培養(yǎng)了循證能力和力的有效途徑［3］。生物化學作為醫(yī)學基礎教育的一門學科，主要研究生物大分子的組成及結(jié)構(gòu)特點、物質(zhì)代謝及調(diào)節(jié)特點、基因表達及調(diào)控規(guī)律，進而從分子水平揭示化學變化及生命活動規(guī)律，是醫(yī)學科學基礎中的基礎。生物化學的知識與臨床及現(xiàn)實生活聯(lián)系非常密切。因此，在生物化學教學中，可以有目的地引入與每章內(nèi)容密切相關的生活問題和臨床病例，集中對本章的理論進行循證研究，精心設計問題和教學程序。例如:“抑制劑對酶促反應速度的影響”是生物化學“酶學一章”教學過程中的一個難點，也是學生必須要掌握的一個難點，內(nèi)容比較抽象，還涉及到一些理化知識。傳統(tǒng)的教學直接從定義開始講授，其次分析各種抑制劑的作用特點及動力學參數(shù)的改變，學生只能通過死記硬背的辦法，使其很難掌握這一重點內(nèi)容。各類抑制劑對酶促反應速度的影響從總體來說，就是通過與酶的活性中心或者酶活性中心以外的部位發(fā)生結(jié)合，使酶的活性下降。在這一教學中，可以以藥物的作用機理為切入點，例如設置下列問題:磺胺類藥物的抗菌消炎機理、別嘌呤醇治療痛風的機理，氨甲喋呤治療腫瘤的作用機理，讓學生通過網(wǎng)絡、書籍等輔助手段去查閱相關資料，利用循證醫(yī)學原理展開“以學生為主體”的教學活動。

2在教學中依照循證程序，培養(yǎng)學生的循證思維，提高教學質(zhì)量

循證醫(yī)學教育是隨著EBM的普及，逐漸向醫(yī)學教育領域發(fā)展而形成的的一種思維方法，其核心是利用最佳的外部證據(jù)與教師個人的專業(yè)技能和學者的選擇相結(jié)合，應用于醫(yī)學教育［4］。其具體包括五個步驟:1)提出明確的臨床問題;2)全面、準確地收集證據(jù);3)找出當前最佳證據(jù);4)應用最佳證據(jù)，指導臨床實踐;5)后效評價循證實踐及其結(jié)果［5］。可見，循證思維是形成臨床思維的必要前提，鍛煉個體在思維過程中不斷產(chǎn)生問題，不斷解決問題。而在解決問題的同時又產(chǎn)生新的證據(jù)，不斷推動醫(yī)學向更深層次發(fā)展。那么，教師在基礎醫(yī)學教學中如何更好地應用循證醫(yī)學這一思維模式呢?筆者認為:最基本的手段是不斷鼓勵學生在本專業(yè)學習中提出問題，并刨根究底尋找解答的方案。因為學生提出的每一個問題，教師只能從某一層次和某一深度給予解答，而對于這一問題更新層次和更深深度的認識，師生可以通過共同查找資料的辦法解決這個問題，這樣使學生在尋找證據(jù)中展開學討論，極大地激起了學生的興趣和好奇心，最后在問題的指引下，經(jīng)教師的進一步引導，由學生自己歸納、總結(jié)，從而得出結(jié)果。例如:在上述實例中，以“細菌感染”這一典型病例為切入點，首先提出問題:競爭性抑制的定義是什么?其與“磺胺類藥物的抗菌機理”有何關系?其次指導學生利用循證思維理念，以問題為中心，廣泛查閱資料，積極主動地去了解細菌感染的主要發(fā)病機制，找到問題答案，最后在教師引導下得出結(jié)論。這樣總結(jié)得出的結(jié)論，使學生對此知識點有了更深層次的認識，并且達到了活學活用的目的。同時使醫(yī)學生初步學會用EBM的基本方法和應用程序去解決基礎醫(yī)學知識，在解決問題中培養(yǎng)了其循證思維能力，大大提高了學習效率。

3在生物化學教學中引入循證醫(yī)學理念，促進師生互動性

在生物化學教學中引入EBM，使醫(yī)學生在潛意識中不斷接受EBM的思維和方法，目的是更好地掌握生物化學專業(yè)知識。在信息高速度發(fā)展的時代，教科書的理論更新似乎顯得力不從心，知識進步和教材內(nèi)容相對落后的矛盾迫使老師必須轉(zhuǎn)變教學方式，在教學中以教材內(nèi)容為基本落腳點，通過網(wǎng)絡等手段收集更新的文獻資料，加以評價后運用于課堂教學。這樣不但使學生能及時了解生物化學的最新進展信息，優(yōu)化知識結(jié)構(gòu)，更利于提高學生的創(chuàng)新思維和創(chuàng)造能力。與此同時，要求教師在每一堂教學中，通過廣泛查閱文獻來精心備課;并且掌握與循證醫(yī)學相關的理論知識、臨床知識、專業(yè)知識;還要具備很強的分析問題、解決問題的能力。因此，教師要不斷更新知識，調(diào)整教學理念，克服自身教學中存在的薄弱環(huán)節(jié)，不斷完善自我，不斷采用多樣化的教學方式。其結(jié)果會大大提高教師綜合教學能力，做到教學中師生互動性。

1研究對象和研究方法

1．1研究對象

第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院2008級、2009級實習的本科生隨機分為循證醫(yī)學授課組和傳統(tǒng)教學授課組，分別為78人和82人，其中男性138名，女性22名，年齡為21－24歲。兩組學生性別及理論課平均成績無顯著差異。兩組學生的骨科實習授課教師一樣，且?guī)Ы痰?名教師在整個授課期間的內(nèi)容無變動。

1．2循證醫(yī)學授課組

分為8個小組，每組9－10人，首先由帶教老師根據(jù)實綱要求，串講骨科單病種的主要癥狀，病史采集需要注意的問題，查體需要注意的陽性體征，影像學表現(xiàn)及手術方式。讓學生們制定討論綱要，擬定待解決的問題，引導學生去圖書館或互聯(lián)網(wǎng)上查閱參考書或文獻，查詢需解決問題的方案及依據(jù)。然后由學生和帶教老師討論并制定診療方案。最后，由帶教老師對循證的結(jié)果進行小結(jié)，教師在整個過程中主要起引導作用。

1．3傳統(tǒng)醫(yī)學教學組

1對象與方法

研究對象與方法研究對象為濰坊護理職業(yè)學院護理專業(yè)三年制中專一、二班的學生，共82人。在征得學生同意的情況下，隨機選取一班（40人）作為實驗組，采用循證醫(yī)學教學；二班（42人）作為對照組，仍采用傳統(tǒng)教學。兩組教學課時、內(nèi)容、進度同步進行。課程及教材兩組學時和內(nèi)容均按教學大綱和教學計劃要求安排，選用全國中等衛(wèi)生職業(yè)教育衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材第2版《兒科護理》作為授課教材。教學過程1）循證醫(yī)學教學法。實驗組采取循證醫(yī)學理念，充分利用醫(yī)院和學校教學資源，討論分析臨床典型案例，應用圖書館資源查找證據(jù)，評價證據(jù)，應用證據(jù)。具體采取以下步驟：①授課教師提前一周以多媒體的形式提前讓學生認識、認知、認同循證醫(yī)學教學法，更新學生受教育觀念；②針對兒科護理過程的疑難病案提出有關該疾病病因、診斷、治療、預后等需要解決的問題，將學生分為5組，將事先準備好的病案發(fā)給每個組的學生；③每個小組針對自己的病案，利用圖書館和網(wǎng)絡信息等渠道收集相關證據(jù)資料，并根據(jù)臨床流行病學和循證醫(yī)學評價文獻的標準評價收集的證據(jù)信息的真實性；④小組內(nèi)進行歸納總結(jié)，結(jié)合證據(jù)提出具體結(jié)論和解決臨床問題的方案；⑤正式上課時，每個小組在課堂上針對自己的病例進行講授，同時其他小組可以提出問題，并可以提出建議；⑥最后教師加以總結(jié)，簡短地從專業(yè)的角度對每個問題的知識點加以重點強化，擴展和補充，解決學生遺留的問題。2）傳統(tǒng)教學法。采取以教師、課堂、書本為中心的灌輸式教學，教師根據(jù)教學大綱要求，制作課件進行課堂講授。評價方法傳統(tǒng)考核方式注重理論知識要點的掌握，忽視對所學知識的靈活應用，最終導致頭腦僵化，不能創(chuàng)新，嚴重影響和阻礙了創(chuàng)新性醫(yī)護人才的培養(yǎng)。新的評價指標從客觀性和主觀性兩個方面對效果進行評價，更注重學生對實際病例的分析能力、文獻檢索和證據(jù)評價的能力。1）理論考試。全部課程結(jié)束后，期末進行閉卷考試。題型主要分為兩部分：客觀性試題（選擇、判斷、名詞解釋）占50%，主要考核學生對兒科護理學基本概念、理論知識的理解和掌握；主觀性試題（簡答題、論述題、案例分析題）占50%，測試學生理解、綜合分析判斷及應用的能力。2）學生評價。問卷調(diào)查通過無記名方式在實驗組中進行，由滿意度、學習興趣、能力提高、臨床思維的培養(yǎng)等方面組成，征求每位學生的意見和建議。每項內(nèi)容均采用ABC三級進行評價。3）統(tǒng)計學方法。采用SPSS18.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，統(tǒng)計學處理按照兩樣本均數(shù)比較的t檢驗方法進行。

2結(jié)果

理論考試實驗組學生客觀性試題考試成績與對照組成績差別沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），尚不能認為兩組學生在基礎理論的掌握上有差別。主觀性試題及平均成績兩組學生成績有顯著性差異（P＜0.01），試驗組成績高于對照組（表1）。學生評價問卷調(diào)查結(jié)果，大部分實驗組學生對循證醫(yī)學教學法給予了肯定，認為循證醫(yī)學教學法能夠激發(fā)學生的學習興趣，提高分析問題、解決問題的能力，有助于培養(yǎng)證據(jù)檢索和評價能力及臨床思維的能力。

3討論

兒科護理學與醫(yī)學專業(yè)學生熟悉的其他醫(yī)學課程有很大不同，知識覆蓋面較廣，理論性較強。兒科患者年齡小、發(fā)病急、病情變化快，患兒往往不能自訴病情，不能很好地配合體格檢查，以致影響疾病的治療和護理。故兒科護理學的臨床教學有其自身的系統(tǒng)性和特殊性，更迫切需要改進教學模式。傳統(tǒng)教學模式下盡管教師和學生都很努力，但實際效果不盡如人意，而且長期的死記硬背導致學生的分析推理能力差，其創(chuàng)新意識受到抑制；與傳統(tǒng)教學模式不同，循證醫(yī)學模式教學強調(diào)學生學習的主動性和獨立性，即“反客為主”，教師的主要任務是引導學生去主動學習而不僅僅向?qū)W生傳授知識，即“變教為導”。在兒科護理教學中引入循證醫(yī)學的思想，進行教學模式的初步探索。通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，采用循證醫(yī)學法教學組的基礎理論成績與對照組無差異，可能的原因是通過努力記憶，基礎理論知識易于掌握，教學方法的變革對基礎理論的掌握影響不大。循證醫(yī)學法教學組在主觀題上成績顯著高于傳統(tǒng)組，可能的原因是循證醫(yī)學教學法可幫助學生改變學習方法，提高學習興趣，培養(yǎng)自主學習的能力，提高發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，增強學生的創(chuàng)造性思維能力及對疾病的應對處理能力；而對照組缺乏自己分析、思考問題的鍛煉，應對能力、解決問題的能力則相對較差。通過對兩組學生運用不同教學方法教學所取得的不同效果的比較來看，循證醫(yī)學教學法優(yōu)于傳統(tǒng)教學法，是一種極具發(fā)展?jié)摿Φ男滦徒虒W模式，對現(xiàn)代醫(yī)學教育將產(chǎn)生巨大的推進作用，循證醫(yī)學取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學是兒科護理教學模式發(fā)展的必然趨勢。但循證醫(yī)學教學模式在中國還處于初級發(fā)展階段，在實際應用中也存在不足之處：1）按照循證醫(yī)學的步驟和方法進行實踐訓練占用了學生太多的時間；2）學校圖書館信息資源缺乏；3）教學要求教師具備較高技能，且花費時間很多；4）循證醫(yī)學教學法需要學生掌握熟練的英文閱讀和數(shù)據(jù)庫檢索能力；5）遠期的教學效果不清楚。針對這些新問題，需要作進一步的研究和探討，不斷完善教學模式，提高學生的學習興趣和臨床技能，為培養(yǎng)具有創(chuàng)新性、高能力、高素質(zhì)的兒科醫(yī)護人員做好準備工作。

1循證醫(yī)學在醫(yī)學繼續(xù)教育中的基本觀念

在我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中，臨床醫(yī)學在整個過程中得到了較為廣泛的發(fā)展，通過臨床試驗的相關研究，在一定程度上改變了傳統(tǒng)的醫(yī)學理念，使臨床醫(yī)學的基本模式發(fā)生了一定的變化。因此，對于循證醫(yī)學而言，其基本內(nèi)涵主要是指通過臨床經(jīng)驗的推理及總結(jié)，使相關經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為以RCT以及系統(tǒng)評價等模式的新型發(fā)展方向，從而實現(xiàn)了循證醫(yī)學的基本模式。因此，在醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中循證醫(yī)學是醫(yī)療工作者的基本思想，通過臨床實踐、個人經(jīng)驗以及患者實際情況的充分融合，可以實現(xiàn)醫(yī)療決策的核心內(nèi)容。在循證醫(yī)學的發(fā)展過程中其主要的內(nèi)容并不是對傳統(tǒng)的醫(yī)療理論知識進行否定，而是對傳統(tǒng)醫(yī)學的進一步發(fā)展，循證醫(yī)學關注更多的是廣大人民群眾的身體狀況以及患者的生活質(zhì)量，通過對相關病情的優(yōu)化提高社會的經(jīng)濟效益。在循證醫(yī)學的發(fā)展過程中，通過對臨床醫(yī)學實踐的不斷總結(jié)，形成最佳的醫(yī)學證明以及優(yōu)秀的治療方案，同時也是科學性醫(yī)療事業(yè)的集中性體現(xiàn)。在循證醫(yī)學的發(fā)展過程中，取代傳統(tǒng)的醫(yī)學模式是臨床事業(yè)發(fā)展的必要趨勢。在傳統(tǒng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中灌輸性的思維模式嚴重制約著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，這種模式也與循證醫(yī)學的發(fā)展理念存在著一定的差異性，在臨床醫(yī)學的發(fā)展過程中其整個模式?jīng)Q定了繼續(xù)教育的根本目標以及教學的方法。因此，在現(xiàn)階段醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中應該逐漸改變傳統(tǒng)的教學模式，而在循證醫(yī)學的發(fā)展過程中也對相關的醫(yī)療工作者提出了更高的要求，在醫(yī)療工作過程中要不斷提高自己的學習能力以及知識的運用能力，從而掌握循證醫(yī)學的基本教育方法。因此在循證醫(yī)學的教學過程中，一定要及時改變發(fā)展的觀念。首先，將傳統(tǒng)的傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榛镜慕虒W模式，從而使接受培訓的醫(yī)療工作者可以在掌握基本知識的同時合理地運用知識，成為主動的學習者；其次，相關的學習人員要改變傳統(tǒng)的學習方法，掌握科學性的知識，在有限的時間內(nèi)掌握新型的發(fā)展觀念，同時也將這種基本的理念合理地運用在臨床工作過程中，實現(xiàn)教學內(nèi)容的優(yōu)化；再次，相關的工作人員要改變被動型的學習模式，在繼續(xù)教育的過程中一定要形成主動性的學習模式，從而實現(xiàn)積極學習的目的，也在一定程度上提高了醫(yī)療工作者的創(chuàng)造性思維；最后，將這種短期性的學習模式變成終身性的學習模式，從而通過循證醫(yī)學在繼續(xù)教育過程中的應用提高醫(yī)療人員的思維模式，在根本意義上實現(xiàn)終身學習的基本模式。

2醫(yī)學繼續(xù)教育的發(fā)展現(xiàn)狀及其重要意義

2.1醫(yī)學繼續(xù)教育學院的基本發(fā)展現(xiàn)狀

對于醫(yī)學繼續(xù)教育學院而言，其基本的體系模式是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展過程中十分重要的內(nèi)容，主要可以分為補足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三種。其中補足型的教學模式主要是針對沒有具備完整性學歷資格以及專業(yè)護理技術的人員而言，通過這種教學模式使相關培訓人員提高自己的學歷以及專業(yè)技能。而對于提高型的教育模式而言，主要是對以及具備專業(yè)學歷的人員而言，通過對專業(yè)技術的不斷提高，使相關醫(yī)護人員成為工作過程中的技術骨干，從而為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供更多適用型人才。在研究型教育模式的實施過程中，主要是對具有豐富性臨床經(jīng)驗的工作人員而言。但是在我國現(xiàn)階段的繼續(xù)教育的過程中，相關的教學理念還存在著一定的差異性，在教學的過程中其基本的模式也有待改善。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的逐漸發(fā)展，為了使相關的工作人員可以順應時代的發(fā)展，就應該充分融合循證醫(yī)學中的基本原則，從而在根本意義上為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供充分的保證。

2.2醫(yī)學繼續(xù)教育學院引進循證醫(yī)學的重要意義

[摘要]循證醫(yī)學是以臨床知識與閱歷為根本，注重通過最適合的證據(jù)來做出醫(yī)學決策以及完成相關操作，顯著突出了“以患者為主”的服務態(tài)度。計劃生育科教學方面，應從計劃生育教學入手，將全部醫(yī)學生劃分成若干個帶教小組，實施循證醫(yī)學的有關訓練。計劃生育循證醫(yī)學教學的具體應用方法是確定適合的避孕措施，強化對于藥物流產(chǎn)的理解，利于解決引產(chǎn)教學中的疑問。為了今后更有效的訓練計劃生育科醫(yī)學生，使其真正知曉循證醫(yī)學的基內(nèi)容、以及了解如何評價證據(jù)，增強其臨床應用能力，需要對目前的帶教計劃做進一步的補充。

[關鍵詞]循證醫(yī)學；計劃生育；實習帶教；臨床帶教

循證醫(yī)學屬于目前交叉臨床醫(yī)學方面新的基礎科目。在該科目中要求醫(yī)師必須依據(jù)臨床分析得出的最適合的證據(jù)來對患者進行救治，并充分考慮患者自身的真實臨床資料、及其內(nèi)心的想法與決定，同時結(jié)合醫(yī)師的相關閱歷，從而確?；颊吣塬@得目前最理想的療效[1]。循證醫(yī)學是以臨床知識與閱歷為根本，注重通過最適合的證據(jù)來做出醫(yī)學決策以及完成相關操作，顯著突出了“以患者為主”的服務態(tài)度[2]，該院在計劃生育科臨床教學上融進了循證醫(yī)學的新理念，在將知識及閱歷向?qū)W生傳授的同時，也將循證醫(yī)學的主旨講給學生，鍛煉其縝密的思維方式，為將來在臨床上能持續(xù)補充新的知識技巧、以及適應醫(yī)療環(huán)境與科學的評估效益、成本給予幫助。

1在計劃生育教學方面注重循證醫(yī)學的理念

該院計劃生育科教學方面，從計劃生育教學入手，將全部醫(yī)學生劃分成若干個帶教小組，實施循證醫(yī)學的有關訓練。在實際帶教中，帶教教師逐步把循征醫(yī)學理念向?qū)W生傳授，并鼓勵全部學生根據(jù)臨床上接觸的具體病例，講出自己對于當前計劃生育章節(jié)的疑問，然后，采取循證醫(yī)學的手段進行辨識、查找與探究，并參考相關的書本內(nèi)容，得到自己的不同看法。帶教教師應引導學生查找資料、判斷證據(jù)，以獲得最適合的救治方案，并讓學生知曉醫(yī)療服務的主要目標不只是局限在消除病痛、確保健康，還含有改善生存質(zhì)量、以及衛(wèi)生服務與知情決定等內(nèi)容，應堅持一切從患者的切實需要入手。

2計劃生育循證醫(yī)學教學的具體應用方法

摘要：循證醫(yī)學是醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，高質(zhì)量的證據(jù)和患者愿望三者完美結(jié)合的科學，積極運用循證醫(yī)學的原理和方法，將有利于確保臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟，對臨床合理用藥具有指導意義。應充分地應用循證醫(yī)學的方法，克服現(xiàn)存循證醫(yī)學的局限性，以此推動臨床用藥更加趨于合理。

關鍵詞：循證醫(yī)學；合理用藥；臨床藥學

在臨床上不合理用藥不僅造成藥品資源浪費，而且也是造成藥品不良反應的重要原因，所以如何合理用藥一直是人們關注的熱點。隨著醫(yī)學的快速發(fā)展，大量的新藥不斷開發(fā)和問世，制劑不斷翻新和改進，給臨床醫(yī)師提供有力幫助的同時也使醫(yī)師用藥的選擇范圍不斷擴大和更加復雜，使醫(yī)師在面對大量的藥物信息時往往難以對用藥方案及時做出正確的選擇和判斷，因此如何更好的解決合理用藥的問題已迫在眉睫。近年來，循證醫(yī)學的發(fā)展為解決這一問題提供了新的思路：循證醫(yī)學強調(diào)臨床醫(yī)師在進行臨床診治決策時，將經(jīng)驗和最新的科研成果及證據(jù)有機地結(jié)合起來，同時要求患者積極參與決策，以期達到最佳的臨床效果?。因此，循證醫(yī)學的理論體系對指導臨床合理用藥很有意義。

1循證醫(yī)學的定義

循證醫(yī)學意為遵循和追求證據(jù)的醫(yī)學。國際著名臨床流行病學家DavidSacker教授在2000年再次定義循證醫(yī)學為：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)。同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，考慮患者的權利、價值和愿望，將三者完美地結(jié)合以制定出對患者的治療措施。從這個定義中可以看出：在臨床實踐中，應盡量以客觀的科學依據(jù)為證據(jù)制定患者的診治決策，但并不摒棄醫(yī)生的個人經(jīng)驗，而主張證據(jù)和個人經(jīng)驗有機結(jié)合，同時更加強調(diào)尊重患者的選擇和意愿。不僅要關心近期療效，更要關注遠期效果；不僅要考慮治療作用，更要考慮副作用以及經(jīng)濟和社會價值等多種因素，選擇最佳方案，使治療效果滿意。

2合理用藥的現(xiàn)狀和原則